劉 淳，魏樂偉，郭建玲，楊 璨

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

集束化護理干預是指將一系列有循證依據(jù)的治療及護理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患，該概念起源于美國健康研究所(IHI)與志愿者醫(yī)院協(xié)會合作設計的“理想的重癥監(jiān)護室構想”，最早成功應用于ICU。通常一個集束化護理方案包含3～6個循證證據(jù)元素，并且每個元素均被臨床實踐證實有效，且具有較強的可操作性，所有元素共同實施應比單獨實施更能改善患者愈后和結局[1]。深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內的不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤以下肢多見，DVT可繼發(fā)肺栓塞而危及生命。美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)《抗栓治療和血栓形成預防臨床實踐指南(第9版)》[2]中指出并不是所有的患者都適合進行DVT預防性治療，對于極低風險患者無需特別措施，盡早活動；低風險患者給予基礎預防，中度及高度危險患者給予基礎預防+抗血栓彈力襪+下肢氣壓泵+藥物預防措施[3]。婦科惡性腫瘤患者腹腔鏡術后易發(fā)生DVT，故本研究探討了集束化護理措施對婦科惡性腫瘤患者腹腔鏡術后DVT的預防作用，旨在降低患者腹腔鏡術后DVT的發(fā)生率，提高護理服務水平，促進患者盡早康復。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院東院區(qū)婦科2015年12月—2017年6月收治的惡性腫瘤患者90例，年齡31～72(48.6±13.3)歲；體質量45～92(55±9.2)kg；子宮內膜癌32例，宮頸癌37例，卵巢癌21例；合并高血壓28例，糖尿病31例，均在手術前將血壓、血糖控制在正常范圍；均無凝血功能障礙；D-二聚體<200 μg/L。所有患者在術前采用Autar制定的深靜脈血栓形成風險評分表進行DVT風險評估，屬于中高度風險。隨機分為觀察組和對照組，每組45例，2組患者年齡、體質量指數(shù)、合并癥、ADL評分、DVT風險等級評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2護理方法

表1 2組術前一般資料比較

1.2.1對照組 完善并查閱患者術前各項檢查結果，常規(guī)指導患者床上翻身活動要領，練習下肢踝泵運動以及股四頭肌功能訓練，術后觀察患者生命體征，腹部小傷口敷料是否干燥整潔，有無滲血滲液，預防腹脹，保持各管道通暢，指導和協(xié)助患者在留置胃管、腹部引流管以及氣囊尿管時如何翻身及下床活動，同時患者給予飲食指導。

1.2.2觀察組 除上述常規(guī)護理外，還給予集束化護理措施。

1.2.2.1術前術后系統(tǒng)的健康宣教 保持樂觀心情，多渠道獲得身心支持；講解疾病相關知識及手術方式，減少患者內心的恐懼；告知患者戒煙限酒，術前8 h禁食，6 h禁水；指導患者練習床上翻身技巧；指導患者練習深呼吸及咳嗽技術；告知患者皮膚、陰道、及腸道準備的方法及目的。術后護士根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧及心電監(jiān)護，以便更好地觀察病情，告之患者不用恐懼并予以配合。全麻未清醒者平臥位頭偏向一側，抬高下肢20～30 cm,高于心臟以便下肢股靜脈松弛不受壓,利于靜脈血液回流；已清醒者可枕枕頭，取半臥位。術后回房后盡早開始下肢活動,每天指導患者家屬進行按摩下肢，從下向上,按照回心血的方向按壓3～4次/d,每次30 min,促進下肢靜脈血液循環(huán),同時指導患者床上主活動肢體，伸腿屈膝，從而促進靜脈血液流動；鼓勵患者床上翻導活動；24 h后患者根據(jù)自身情況下床活動，注意引流管的固定,避免意外拔管。非禁食水患者術后予流食，排氣后無腹脹改半流食，排便后改普食；指導患者進食低脂、高蛋白、粗纖維、清淡、易消化的食物，順時針按摩腹部，減少便秘。同時注意術后補水,如有胃腸減壓患者應保證靜脈液路補充液量,拔除胃管后應給予鼓勵患者多飲水,正常2 000～3 000 mL/d,改善血液黏稠度。避免下肢穿刺及同一部位反復穿刺,以防止損傷血管功能。防止切口滲血，應嚴格評估腹腔引流液的性質及量,但要慎用止血藥物，從而防止下肢靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.2.2藥物治療 術后24 h后給予低分子肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司)4 100 IU皮下注射，1～2次/d，連續(xù)3 d。

1.2.2.3物理治療 術前1 h開始使用醫(yī)用彈力襪，術后至少穿戴1個月，醫(yī)用彈力襪的作用原理是根據(jù)人體生理學原理，借助于自下而上的壓力梯度系統(tǒng)，壓力從腳踝部位開始從下至上，逐步遞減，以促進下肢靜脈血液回流，改善局部供氧，促使血液在血管中的流動，改善下肢靜脈血液瘀滯，減輕靜脈瓣膜所受壓力，降低下肢腫脹，疼痛，使血栓形成機會減少[4]。術后使用KENDALL壓力抗血栓泵，壓力40～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，2次/d，30 min/次。該機器的作用機制為通過脈動氣流，對淺靜脈產生壓力，使血液分流到深靜脈，下肢受到壓力后可以促使靜脈整體血容量減少，從而減緩下肢血液瘀滯，而間歇性的充氣及加壓治療，可以明顯增快血液流動速度，使血液向心方向回流。

1.2.2.4持續(xù)改進的專項護理管理質控 加強持續(xù)改進的專項護理質控管理，成立風險評估小組，加強護理人員DVT相關知識培訓，強化對術后下肢靜脈血栓的認識，加強監(jiān)管及對患者的術后病情的監(jiān)測，在術后24 h、48 h、72 h分別對患者進行評估，根據(jù)患者病情變化，持續(xù)改進護理措施。

1.3觀察指標 ①2組術后DVT發(fā)生情況：根據(jù)患者術后主訴，下肢的腫脹程度，疼痛、麻木等癥狀，皮溫、皮色等臨床表現(xiàn)，以及術后5～7 d的下肢血管彩色多普勒超聲檢查判斷。②患者對護理工作的滿意度：采用自制問卷形式調查2組患者對預防術后DVT治療護理工作的滿意度(包括醫(yī)護人員服務態(tài)度、護理人員的健康宣教和解釋工作、醫(yī)護人員的技術質量、對治療效果的評價、治療方法的舒適度5個方面)，分為非常滿意、滿意、不滿意。

2 結 果

2.12組DVT發(fā)生情況比較 觀察組術后發(fā)生DVT 2例(4.44%)，對照組術后發(fā)生DVT 4例(8.89%)，2組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組術后5～7 d下肢周徑及下肢血流速度比較 觀察組下肢周徑及下肢深靜脈血流速度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術后5～7 d下肢周徑及下肢血流速度比較

2.32組患者對護理工作滿意度比較 觀察組患者對護理工作的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的護理滿意度比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

靜脈血栓栓塞(VTE)包括DVT和肺栓塞(PE)，這是癌癥患者死亡的第二大原因。惡性腫瘤是目前公認的下肢發(fā)生DVT的危險因素，其血液流變學改變與下肢DVT的關系已經(jīng)在臨床中得到證實。婦科惡性腫瘤中，VTE的發(fā)病率在卵巢癌中最高，且對患者的生存率和復發(fā)率都有負面影響[5]。

腹腔鏡手術以其微創(chuàng)損傷小、術后傷口疼痛程度輕及恢復快等優(yōu)點已廣泛應用于婦科臨床，但是由于術中人工氣腹可使腹壓大于下肢靜脈血液回流壓，使靜脈血流動力學發(fā)生改變，下肢靜脈血管擴張，血流減慢，血管內壓力增高，影響血液回流[6],加上惡性腫瘤患者血液存在高凝狀態(tài)，手術時間長，范圍大，手術體位因素及術后患者臥床時間長等因素更容易合并DVT。宋麗平[7]研究報道，DVT形成與骨折、手術、外傷有關，長期臥床處于制動的老年患者DVT的發(fā)病率更高，并且左側肢體發(fā)病率高于右側肢體，主要原因與解剖結構有關。手術也可以造成靜脈內膜損傷，引起血管內皮細胞釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)而促進凝血，增加DVT發(fā)生傾向[8]。腹腔鏡術后下肢靜脈的淤滯以及合并高血壓、糖尿病、高血脂和血液系統(tǒng)疾病，嚴重脫水，血液高凝狀態(tài)更趨明顯，故應特別注意術后有無DVT的發(fā)生[9]。婦科腫瘤患者發(fā)生DVT是各種危險因素的共同作用導致，故應確定高危患者的危險因素，積極采取預防措施，減少深靜脈血栓栓塞，以提高患者生存率[10]。

集束化護理起源于國外，在國外臨床護理方面已經(jīng)發(fā)展成熟；在國內，集束化護理干預也廣泛應用于臨床護理的多個領域，如危急重癥、惡性腫瘤、靜脈置管、慢性病管理方面等，都取得了一些成效[11]。此外，在《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》中指出藥物方面應用肝素、物理方面應用加壓性彈力襪或間歇性氣壓治療是預防深靜脈形成和復發(fā)的重要措施[12]。美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)《靜脈血栓栓塞治療指南》第10版(AT-10)[13]建議腫瘤患者使用低分子肝素，低分子肝素是普通肝素解聚制備而成的分子質量較低，活性較高且半衰期較長的一類肝素[14]，進入人體后，能夠促進血液循環(huán)，抗凝作用更強，且不需要監(jiān)測APTT，可12 h給藥1次，使用方便，安全性較高[15-16]。

本研究中觀察組除了給予婦科惡性腫瘤腹腔鏡術后常規(guī)護理措施外，還給予術前術后的系統(tǒng)健康宣教、術后及時應用低分子肝素、應用醫(yī)用彈力襪和壓力抗血栓泵，結果實驗組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，滿意度明顯高于對照組。證實術后及時給予集束化護理干預措施可以有效預防婦科惡性腫瘤術后DVT的發(fā)生，促進患者康復，提高滿意度，值得推廣應用。