王為學(xué),黃海燕

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

膀胱腫瘤是臨床泌尿科十分常見(jiàn)的病變，發(fā)病率較高，可占到全部惡性腫瘤的3.2%左右，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。臨床對(duì)于膀胱腫瘤多應(yīng)用膀胱電切術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者易于接受，但在對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤進(jìn)行電切術(shù)治療時(shí)，常常因電流對(duì)膀胱側(cè)壁的刺激而導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，對(duì)手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生影響，甚至可引起膀胱穿孔、大出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，造成嚴(yán)重不良后果[2]。2015年8月—2017年3月，筆者觀察了在膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)時(shí)給予硬膜外麻醉聯(lián)合膀胱穿刺局部麻醉對(duì)其治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院行膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)患者78例，患者年齡>18歲；病理學(xué)檢查均為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤；病理分期≤T2期；身體狀況良好，能耐受治療；均為首次病發(fā)患者；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除妊娠、哺乳期患者；其他合并腫瘤患者；精神、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變患者；較嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙患者；膀胱手術(shù)史患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各39例，其中對(duì)照組男23例，女16例；年齡46～74(52.5±2.4)歲；腫瘤直徑6～32(17.2±2.4)mm；左側(cè)壁腫瘤17例，右側(cè)壁腫瘤14例，雙側(cè)壁腫瘤8例；單發(fā)13例，多發(fā)26例；T1期19例，T2a期20例。觀察組男24例，女15例；年齡44～77(52.8±2.9)歲；腫瘤直徑7～35(17.4±2.3)mm；左側(cè)壁腫瘤18例，右側(cè)壁腫瘤14例，雙側(cè)壁腫瘤7例；單發(fā)14例，多發(fā)25例；T1期17例，T2a期22例。2組性別、年齡、腫瘤直徑、病變部位、病理分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 患者均行常規(guī)膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)，取截石位，給予硬膜外麻醉，消毒鋪單，設(shè)定等離子電切鏡功率180～220 W，電凝功率60～80 W，沖洗液應(yīng)用生理鹽水。將等離子電切鏡由尿道置入，觀察記錄膀胱內(nèi)腫瘤大小、數(shù)目、腫瘤基底、腫瘤位置以及腫瘤和輸尿管開(kāi)口關(guān)系，按順序自腫瘤頂部向下逐層切除，到達(dá)腫瘤基底部下方肌層，范圍包含腫瘤周?chē)? cm，切除完成后留置三腔導(dǎo)尿管。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予膀胱穿刺局部麻醉切除，應(yīng)用電切鏡將膀胱內(nèi)部情況詳細(xì)了解后，維持膀胱內(nèi)400 mL沖洗液存在，切除腫瘤后選取恥骨上緣二橫指部位為穿刺點(diǎn)于電切鏡下刺入穿刺針并傾斜于患側(cè)，在距腫瘤基底1 cm部位刺入2 cm左右深度，繞腫瘤1圈，推注1%利多卡因15 mL，若在輸尿管開(kāi)口外上方約2 cm部位無(wú)腫瘤，則在該部位刺入穿刺針2～3 cm，略退針頭，回抽無(wú)血后推注1%利多卡因10 mL，對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生阻滯。保持膀胱內(nèi)沖洗液約150 mL，對(duì)基底容易暴露的較小帶蒂腫瘤，自基底部應(yīng)用順行切除法進(jìn)行切除，對(duì)直徑較大腫瘤則自腫瘤一側(cè)逐刀逐層進(jìn)行切除，切除結(jié)束后電凝止血，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) ①對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及住院時(shí)間。②對(duì)比2組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率。③記錄2組患者麻醉前、麻醉后、清醒時(shí)、清醒后10 min時(shí)的心率(HR)、收縮壓(SBP)以及舒張壓(DBP)。④比較2組蘇醒時(shí)及蘇醒后10 min、30 min、60 min時(shí)OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：意識(shí)完全清楚，用正常分貝與其交流，呼喊名字可迅速給出反應(yīng)計(jì)為5分；正常分貝與其交流，呼喊名字反應(yīng)遲鈍，說(shuō)話(huà)語(yǔ)速緩慢計(jì)為4分；對(duì)患者反復(fù)、大聲呼喊尚給出遲鈍反應(yīng)，言語(yǔ)模糊，目光呆滯計(jì)為3分；輕拍、輕推患者有反應(yīng)，處于昏睡狀態(tài)，不能對(duì)其語(yǔ)言進(jìn)行清楚分辨計(jì)為2分；輕拍、輕推患者無(wú)反應(yīng)計(jì)為1分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)及術(shù)后情況比較 2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組導(dǎo)尿管留置及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率以及膀胱穿孔發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率以及膀胱穿孔發(fā)生率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組麻醉指標(biāo)比較 2組麻醉前及麻醉后HR、SBP及DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，清醒時(shí)2組HR、SBP及DBP均有明顯波動(dòng)(P均<0.05)，清醒后隨時(shí)間推移趨于正常水平；2組間同期HR、SBP及DBP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者麻醉前及麻醉后各時(shí)間段HR、SBP及DBP變化比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.42組OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分 比較2組蘇醒后隨著時(shí)間推移OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分明顯改善(P均<0.05)，各時(shí)間段OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分同期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組清醒后各時(shí)間段OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分變化比較分)

3 討 論

閉孔神經(jīng)反射是臨床開(kāi)展膀胱腫瘤電切除十分常見(jiàn)的不良現(xiàn)象之一，特別是在膀胱側(cè)壁腫瘤的切除中，因閉孔神經(jīng)的閉孔管道與膀胱側(cè)壁十分接近，沒(méi)在電切過(guò)程中產(chǎn)生的感應(yīng)電可對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生一定程度刺激，致使下肢突發(fā)性?xún)?nèi)收或內(nèi)旋，大腿內(nèi)收肌群劇烈收縮，可帶動(dòng)取干突然跳動(dòng)，術(shù)者短時(shí)間內(nèi)不能松開(kāi)腳踏開(kāi)關(guān)并精準(zhǔn)控制電切鏡，引起膀胱穿孔、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不良影響，降低手術(shù)成功率[4-5]。有研究報(bào)道，在行膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)時(shí)同側(cè)大腿內(nèi)收肌收縮發(fā)生率可高達(dá)54.5%，而膀胱穿孔發(fā)生率可達(dá)到2%[6-7]。如何有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行，徹底切除腫瘤達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)是治療膀胱側(cè)壁腫瘤的關(guān)鍵。

硬膜外麻醉時(shí)膀胱腫瘤電切術(shù)常規(guī)應(yīng)用麻醉方法，麻醉效果良好，但對(duì)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射無(wú)明顯作用。目前閉孔神經(jīng)阻滯麻醉以及氣管插管全身麻醉可有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，但閉孔神經(jīng)變異以及定位困難增加了閉孔神經(jīng)阻滯麻醉難度，成功率較低，且不能完全避免閉孔神經(jīng)反射發(fā)生；氣管插管全身麻醉可杜絕閉孔神經(jīng)反射，但對(duì)于年齡較大患者，尤其是伴心肺功能不全患者，大大增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，易引起肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[8-9]。經(jīng)膀胱穿刺推注利多卡因可對(duì)腫瘤及閉孔神經(jīng)周?chē)植柯樽?，可降低閉孔神經(jīng)阻滯發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單，安全性高，近年來(lái)已在臨床中廣泛應(yīng)用[10]。在麻醉過(guò)程中要緩慢推注利多卡因，并隨之增加進(jìn)針深度，使利多卡因能夠逐步向膀胱外擴(kuò)散，增加膀胱壁麻醉厚度，同時(shí)也使得電流神經(jīng)刺激及神經(jīng)敏感性下降[11]。輸尿管開(kāi)口外上2 cm部位距閉孔神經(jīng)極近，在該部位注射利多卡因能對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，同時(shí)，在膀胱液灌注過(guò)程中要緩慢進(jìn)行，讓膀胱壁可慢慢靠攏，以膀胱皺襞稍有展開(kāi)為宜，此情況下可避免膀胱壁因過(guò)度充盈變薄，使膀胱壁和閉孔神經(jīng)干之間距離大大增加，有效降低手術(shù)過(guò)程中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生[12-13]。在對(duì)直徑較大，基底較寬的腫瘤進(jìn)行切除時(shí)，需自腫瘤一側(cè)逐刀逐層進(jìn)行切除，基底部給予間斷點(diǎn)切法，用電切環(huán)勾住蒂部，緩慢、輕柔拉回，快速、間斷切除瘤體，電切環(huán)不能過(guò)多伸出鏡鞘，這樣即使發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，也可避免引起膀胱穿孔發(fā)生[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組導(dǎo)尿管留置及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組；觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率以及膀胱穿孔發(fā)生率比較均明顯低于對(duì)照組；2組患者麻醉前及麻醉后HR、SBP及DBP變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，清醒時(shí)2組HR、SBP及DBP均有明顯波動(dòng)，清醒后隨時(shí)間推移趨于正常水平，組間比較，但2組間同期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者蘇醒后隨著時(shí)間推移OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分明顯改善，但2組間各時(shí)間段OAAS鎮(zhèn)定評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明在膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合膀胱穿刺局部麻醉可有效降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，且操作簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)患者生命體征產(chǎn)生明顯的不良影響，具有良好的麻醉效果及安全性，有效減少不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者早期恢復(fù)，改善預(yù)后具有積極作用，臨床應(yīng)用前景廣闊。