張亞洲，陳艷輝，宋麗娜，王東宇，苑 新，許春艷

(河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 豐寧 068350)

不穩(wěn)定型心絞痛是心內(nèi)科常見病癥。該病介于穩(wěn)定型心絞痛與猝死之間，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心絞痛癥狀。不穩(wěn)定型心絞痛病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后較為獨(dú)特，如未及時(shí)治療可能進(jìn)展為急性心肌梗死。目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、凝血系統(tǒng)紊亂、血管栓塞是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的主要病理機(jī)制[1]。因此，如何穩(wěn)定斑塊及凝血系統(tǒng)、預(yù)防血栓形成是治療不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)鍵。有研究指出，炎癥反應(yīng)是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素，促進(jìn)了不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展[2]。目前臨床上主要采用抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物治療該病。我院近年來在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)心通絡(luò)方治療不穩(wěn)定型心絞痛取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年1月—2017年5月收治的140例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：①按《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]確診為不穩(wěn)定型心絞痛；②按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]確診為氣滯血瘀證；③年齡40～75歲；④自愿入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)疾病者；②嚴(yán)重慢性心力衰竭者；③急性心肌梗死者；④嚴(yán)重心律失常者；⑤合并嚴(yán)重急慢性感染者；⑥哺乳期或妊娠期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組。研究組70例，男41例，女29例；年齡43～72(61.42±8.34)歲；病程(7.69±3.45)年；自發(fā)性心絞痛18例，惡化勞累性心絞痛25例，初發(fā)勞累性心絞痛27例。對(duì)照組70例，男43例，女27例；年齡41～73(61.38±8.42)歲；病程(7.63±3.52)年；自發(fā)性心絞痛16例，惡化勞累性心絞痛28例，初發(fā)勞累性心絞痛26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組患者入組后均給予常規(guī)西醫(yī)治療，主要包括β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5 mg/次，1次/d，阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044)、抗血小板聚集藥(阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)、鈣拮抗劑(鹽酸地爾硫卓控釋膠囊，30 mg/次，3次/d，上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10880015)、硝酸酯類藥物(單硝酸異山梨酯，20 mg/次，2次/d，魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039)。研究組患者在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心通絡(luò)方進(jìn)行治療，方藥組成：炙黃芪20 g、丹參10 g，西洋參15 g、川芎10 g、玄參15 g、降香10 g、赤芍10 g、白芍10 g、南沙參15 g、北沙參15 g、炙甘草8 g、全瓜蔞10 g、三七10 g、苦參10 g。在基礎(chǔ)上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)加減治療，心慌嚴(yán)重者加用龍骨、酸棗仁、牡蠣、遠(yuǎn)志等，胸悶胸痛嚴(yán)重者加用薤白、紅花、桃仁等，水腫嚴(yán)重者加用茯苓、澤瀉、豬苓，喘息、咳嗽嚴(yán)重者加用杏仁、五味子、半夏、陳皮等。方劑由煎藥室統(tǒng)一煎熬，早晚各服200 mL，溫服。治療6周后比較2組患者療效。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床治療效果：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估：心電圖檢測(cè)無明顯異常，硝酸甘油用量降低≥80%，無明顯心絞痛發(fā)作為顯效；心電圖T波恢復(fù)正常或ST段較治療前改善>50%，硝酸甘油用量降低50%～79%，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少為為有效；心電圖ST段改善<50%，硝酸甘油用量降低<50%，心絞痛發(fā)作次數(shù)無明顯改善或惡化為無效。②中醫(yī)癥狀積分：分別在治療前及治療后對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，主要對(duì)胸悶、胸痛、心悸、氣短癥狀進(jìn)行評(píng)估，按癥狀嚴(yán)重程度分為重、中、輕、無4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)6分、4分、2分、0分。③中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：中醫(yī)證候積分減少≥70%為顯效；中醫(yī)證候積分減少30%～69%為有效；中醫(yī)證候積分減少<30%為無效；中醫(yī)證候積分增加或未減少為加重。④炎癥因子水平：在治療前及治療后抽取患者肘靜脈血10 mL檢測(cè)炎癥因子水平，主要包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及IL-1β，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。⑤不良反應(yīng)：記錄治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療效果比較 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療效果比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組胸痛、胸悶、心悸、氣短及總分均明顯改善(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組中醫(yī)證候療效比較 研究組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后炎癥因子水平比較 治療前2組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組TNF-α、IL-6及IL-1β水平均明顯降低(P均<0.05)，且研究組各因子水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應(yīng)比較 治療期間2組患者均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，肝腎功能檢測(cè)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均無明顯變化，安全性良好。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征的類型之一，該病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的不完全或完全閉塞性血栓引起。血小板聚集藥物、β-受體阻滯劑及硝酸酯類藥物是目前臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛的主要策略，對(duì)緩解臨床癥狀有著較好效果。需要指出的是，仍有部分患者心絞痛臨床癥狀無法得到有效緩解[5]。

中醫(yī)對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛并無明確定義，根據(jù)其臨床癥狀可歸為“胸痹心痛”的范疇[6]。不穩(wěn)定型心絞痛心痛癥狀呈發(fā)作性，欲使癥狀緩解則需心血流暢無阻。因此在治療時(shí)應(yīng)采用疏解氣機(jī)、活血宣痹、養(yǎng)心通絡(luò)之法。本研究采用的養(yǎng)心通絡(luò)方中西洋參與黃芪為該方的君藥，西洋參可調(diào)補(bǔ)五臟、清熱生津、益氣養(yǎng)陰，黃芪功能補(bǔ)肺健脾，兩味藥材搭配，可起到血運(yùn)不息，心脈貫通，滋養(yǎng)五臟的功效。南沙參、北沙參、玄參三藥共為臣藥，功能益氣化痰、瀉火解毒、清熱涼血，可輔助君藥使心脈貫通，血運(yùn)不止。炙甘草及苦參共為使藥，主要起到清熱燥濕、益氣復(fù)脈的功效。其余諸藥均為佐藥，搭配起到寬胸散結(jié)、清熱滌痰、散瘀正痛、養(yǎng)心安神、血脈貫通的作用。養(yǎng)心通絡(luò)方諸藥合用共奏解毒散瘀、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心通絡(luò)之功[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，養(yǎng)心通絡(luò)方中的西洋參、黃芪、白芍、赤芍、川芎、三七、玄參、全瓜蔞、甘草、丹參等藥物均具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗血小板聚集、強(qiáng)心、擴(kuò)張冠脈流量、抗冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等作用[8]。

炎癥反應(yīng)是血栓形成的重要機(jī)制，因此，可以認(rèn)為炎性浸潤是發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的重要病理過程[9]。TNF-α、IL-6是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要促炎因子，主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，通過趨化T淋巴細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的形成[10]。此外，TNF-α、IL-6參與了血管收縮過程，促進(jìn)了斑塊的破裂。還有研究認(rèn)為，TNF-α、IL-6還可促進(jìn)破裂斑塊的黏附及血小板活化，促進(jìn)血栓形成[11]。IL-1β是IL-1的一種存在形式，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，同樣是不穩(wěn)定斑塊及血栓形成的重要因素[12]。

本研究中，研究組臨床總有效率及中醫(yī)證候總有效率均顯著高于對(duì)照組，胸痛、胸悶、心悸、氣短等臨床癥狀改善也更為顯著。表明養(yǎng)心通絡(luò)方有利于提升不穩(wěn)定型心絞痛治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組TNF-α、IL-6及IL-1β水平均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)養(yǎng)心通絡(luò)方能夠進(jìn)一步提升對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的炎癥改善作用，這有利于從根本上緩解臨床癥狀。此外，治療期間2組患者均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，肝腎功能檢測(cè)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均無明顯變化，表明安全性良好。

綜上所述，養(yǎng)心通絡(luò)方輔助西醫(yī)治療不穩(wěn)定型心絞痛可有效改善患者炎癥因子水平，提升治療效果，安全性良好。