黃亞琪，余杭青，劉芳，張清

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一，隨著我國人口的不斷老化，該病造成的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)越來越重［1］。社區(qū)作為COPD患者主要康復(fù)場所近年來受到廣泛關(guān)注。健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不但可以提高人群COPD認(rèn)知，還可以改善其健康相關(guān)行為，從而減少急性入院次數(shù)，緩解就醫(yī)壓力，提高患者生存質(zhì)量［2-5］。目前國內(nèi)外COPD社區(qū)護理干預(yù)相關(guān)研究較多，但尚無統(tǒng)一權(quán)威的量表評估COPD患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。奧馬哈系統(tǒng)是從社區(qū)護理實踐中形成的綜合框架，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及效果的問題評分3部分組成，在構(gòu)建研究的理論框架、設(shè)計研究干預(yù)方案、診斷研究對象健康問題等方面應(yīng)用廣泛［6］。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)作為理論框架，編制COPD患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)評價COPD患者衛(wèi)生服務(wù)需求，為實施個體化延續(xù)護理和健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供測量工具?，F(xiàn)將問卷編制和信效度檢驗結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年12月—2017年4月采用方便抽樣法，選取天津市4所綜合性三級甲等醫(yī)院呼吸科的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同意參與本次調(diào)查研究；（3）意識清楚，可以明確回答問題者，或者身邊存在可代為回答的照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途因故退出者。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批。

1.2 德爾菲咨詢專家的選擇 本研究咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）參加COPD治療、護理相關(guān)工作（與COPD相關(guān)的教學(xué)、科研、臨床、管理工作）；（2）工作年限5年以上；（3）配合咨詢工作。研究小組綜合考慮專家的權(quán)威性、代表性及可靠性，選取專家15名。咨詢專家一般資料見表1。

1.3 研究方法

1.3.1 建立條目池 奧馬哈問題分類系統(tǒng)是從環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為4個方面對社區(qū)存在的健康問題進行評估的理論模型［6］。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架，參照問題分類表、專業(yè)書籍、相關(guān)文獻［8-11］并結(jié)合COPD疾病特點構(gòu)建問卷條目池。條目池包括4個維度：環(huán)境需求、社會心理需求、生理需求、健康相關(guān)行為需求，43個條目。運用Likert 5級評分法，按衛(wèi)生服務(wù)需求程度分為“非常需要”“比較需要”“需要”“不太需要”“不需要”。

表1 咨詢專家一般資料（n=15）Table 1 General information of consultants

1.3.2 編制初始問卷 采用德爾菲法，邀請15名從事COPD相關(guān)工作的臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)專家對條目池中條目的重要性和相關(guān)性分別做出評價并提出修改意見，專家咨詢函以電子郵件的方式發(fā)放和收回，共進行兩輪。兩輪咨詢問卷回收率均為100%，研究小組結(jié)合專家意見對問卷納入條目進行調(diào)整。

1.3.3 問卷調(diào)查 由調(diào)查員征得各醫(yī)院同意后，采用方便抽樣法，選取天津市4所綜合性三級甲等醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的187例COPD患者進行調(diào)查。調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向其介紹調(diào)查目的和意義，取得研究對象的知情同意后，由患者自行填寫作答。對于文化程度低的研究對象，調(diào)查員進行逐項提問以方便調(diào)查對象作答。對于無法親自回答問題的老年人，可由其照顧者代答。調(diào)查完畢后，問卷當(dāng)場收回，及時核對有無漏填及填寫不清的項目?；颊吣挲g47～97歲，平均年齡（71.1±10.7）歲，病程0～34年。本研究共回收有效問卷177份，問卷有效回收率為94.7%（177/187）。

1.3.4 項目分析 項目分析即探究高低分的受試者在每個條目的差異并進行條目間同質(zhì)性檢驗，是個別條目篩選或修改的依據(jù)，采用臨界比值（CR值）法和相關(guān)法。本研究根據(jù)問卷總得分，將樣本分為前27%（編號為1）和后27%（編號為2），兩組進行差異比較。一般認(rèn)為CR值達到有統(tǒng)計學(xué)意義水平則鑒別度良好，CR值越高鑒別度越高［12］。各條目與總分的相關(guān)性通過計算條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)（r值）實現(xiàn)，r值＜0.4，表示與總分的相關(guān)性較低，同質(zhì)性不高［12］。

1.3.5 問卷的信效度檢驗

1.3.5.1 問卷的效度分析 通過德爾菲法，計算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）來評價內(nèi)容效度，當(dāng)條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）＞0.78，平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）＞0.9時認(rèn)為研究工具具有良好的內(nèi)容效度，否則需根據(jù)專家意見進行修改和復(fù)評［12］。

采用探索性因子分析（exploratory factor analysis）評價結(jié)構(gòu)效度。當(dāng)KMO值＞0.6且Bartlett's球形檢驗達到0.05有統(tǒng)計學(xué)意義水平，代表總體的相關(guān)矩陣間有公共因子存在，適合進行因子分析。本研究根據(jù)特征值＞1的原則篩選公因子。累積方差貢獻率應(yīng)＞40%，同時每個條目在相應(yīng)維度上載荷值應(yīng) ＞0.4［13］。

1.3.5.2 問卷的信度分析 本研究在樣本中選取20例患者間隔1周進行問卷重測，盡量確保兩次測量環(huán)境一致，通過計算兩次測驗之間的r值來評價問卷重測信度，r值越趨近于1，重測信度越高［13］。

內(nèi)在一致性信度的常用指標(biāo)是Cronbach's α系數(shù)，系數(shù)越大，同質(zhì)性越好，Cronbach's α系數(shù)＞0.7，認(rèn)為內(nèi)在一致性較好［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示；項目分析計算各條目CR值、條目與總分的r值；CVI評價內(nèi)容效度，探索性因子分析評價結(jié)構(gòu)效度；Cronbach's α系數(shù)評價內(nèi)部一致性信度；兩次測量結(jié)果間的r值評價重測信度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢 第一輪咨詢結(jié)束后研究小組將“各級指標(biāo)重要性與可行性評價均值＞3.5、變異系數(shù)＜25%”作為篩選指標(biāo)進行條目篩選［14］。針對專家反饋意見，研究小組通過共同討論查證完成對各條目的修改與完善并發(fā)放第二輪咨詢函。兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%，專家的權(quán)威程度（q）平均為0.81。分析咨詢結(jié)果后，5個條目予以刪除，合并8個條目為4個條目，4個條目修改表達方式，形成初始問卷共包含34個條目，其中環(huán)境需求13個條目、心理社會需求6個條目、生理需求5個條目、健康相關(guān)行為需求10個條目。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項目分析 CR值法結(jié)果顯示，各條目CR值為2.64～9.21（P均＜0.05）。相關(guān)系數(shù)法中，除A1、A3、A4條目外，其余各條目與總分r值均＞0.4（P均＜0.05，見表2）。

表2 各條目CR值及與總分r值Table 2 The CR value of each item and the total score r value

2.2.2 效 度 （1） 內(nèi) 容 效 度：I-CVI為 0.93～1.00，S-CVI/Ave=0.99。（2）結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析：KMO值0.844＞0.8，Bartlett's球形檢驗的χ2值為3759（自由度為528），P＜0.05，表示總體的相關(guān)矩陣間有共同因素存在，變量的數(shù)據(jù)文件適合進行因子分析。

本研究共進行3次探索性因子分析，刪除因子負(fù)荷＜0.4的條目B1“定期舉辦集體病友活動”后，采用主成分分析法抽取主成分，轉(zhuǎn)軸方法為直角轉(zhuǎn)軸最大變異法，提取4個特征值＞1的公因子，問卷條目均納入因子分析變量范圍且符合最初因子構(gòu)念。4個因子特征值分別為6.92、4.09、3.75、3.64，累積方差貢獻率為55.76%，各條目載荷值均＞0.4，轉(zhuǎn)軸后因子負(fù)荷量見表3。根據(jù)因子分析和研究小組討論結(jié)果，將A1、A2、A3調(diào)整納入心理社會需求維度，A4納入生理需求維度，B5、B6納入健康相關(guān)行為需求維度。

最終問卷共計33個條目，分為4個維度，環(huán)境需求9個條目，心理社會需求6個條目，生理需求6個條目，健康相關(guān)行為需求12個條目。

2.2.3 信度 （1）重測信度：問卷水平重測信度為0.88，環(huán)境需求、心理社會需求、生理需求、健康相關(guān)行為需求維度重測信度分別為0.85、0.90、0.76、0.81。（2）內(nèi)在一致性信度：問卷總Cronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為 0.82、0.75、0.84、0.90。

3 討論

3.1 效度分析

3.1.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度是指研究工具中的條目能反映所測量內(nèi)容的程度。通過計算CVI評價內(nèi)容效度。研究小組通過討論共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家15名并進行內(nèi)容效度評定。專家權(quán)威系數(shù)平均為0.81，評定結(jié)果可信度高。專家積極系數(shù)100%，表現(xiàn)出良好的積極性。本研究I-CVI為0.93～1.00，均＞0.78，S-CVI/Ave為0.99（＞0.90），說明問卷具有良好的內(nèi)容效度。

3.1.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究通過探索性因子分析提取了4個公因子，與奧馬哈問題分類系統(tǒng)構(gòu)念一致，分別為“環(huán)境需求”“心理社會需求”“生理需求”“健康相關(guān)行為需求”，累積方差貢獻率55.76%，各維度條目的因子載荷值均＞0.4。根據(jù)因子分析結(jié)果，個別條目所屬維度有所調(diào)整?！凹訌娽t(yī)療保險政策及保險類型宣教”“增加COPD藥品報銷比例”“降低社區(qū)醫(yī)院COPD治療相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格”原屬于“環(huán)境需求”，因子分析結(jié)果顯示應(yīng)納入“心理社會需求”維度。該結(jié)果可解釋為保險政策、藥品報銷比例以及醫(yī)療服務(wù)價格均依賴于社會支持以及國家相關(guān)政策的制定，直接影響患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［15］，經(jīng)研究小組討論決定，予以納入“心理社會需求”維度?！霸黾由鐓^(qū)醫(yī)院COPD常用藥物種類”調(diào)整納入“生理需求”維度，可以認(rèn)為藥物是滿足患者生理需求、有效控制病情的主要治療手段?！爸笇?dǎo)家庭成員（主要照護者）科學(xué)實施照護”“病情加重提供向醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)”最終納入“健康相關(guān)行為需求”中，可見指導(dǎo)建立家庭計劃、健康督導(dǎo)與監(jiān)測是幫助患者建立疾病健康相關(guān)行為的重要任務(wù)之一［16］。

表3 轉(zhuǎn)軸后因子負(fù)荷矩陣及命名Table 3 Factor loading matrix after rotation and its naming

3.2 信度分析 重測信度用來表示研究工具的穩(wěn)定性，其大小等同于同一組被試者兩次測驗所得的r值，r值越趨近于1重測信度越高。兩次測驗間隔時間一般為1～3周，考慮到醫(yī)院患者住院時間以及應(yīng)答率，本研究重測間隔時間為7 d，并盡量保證兩次測量環(huán)境的一致性。研究結(jié)果顯示問卷水平重測信度為0.88，各維度重測信度為0.76～0.90，說明問卷具有很好的穩(wěn)定性。

內(nèi)在一致性信度是指問卷條目之間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性。內(nèi)在一致性信度使用Cronbach's α系數(shù)評價，一般認(rèn)為＞0.7的內(nèi)在一致性較好［13］。本研究問卷總Cronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.75～0.90，說明問卷具有很好的內(nèi)在一致性。

3.3 局限性和建議 本研究僅在天津市市區(qū)4所綜合性三級甲等醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，抽樣方法為方便抽樣，未能做到隨機，可能存在選擇偏倚。因此，建議今后的研究適當(dāng)擴大樣本量和樣本選取范圍，采用隨機抽樣方法，進一步驗證研究結(jié)果。另外，本研究通過探索性因子分析初步評估了問卷的結(jié)構(gòu)效度，在條件允許的基礎(chǔ)上，后續(xù)可制定研究計劃，進行驗證性因子分析，對問卷的結(jié)構(gòu)進行驗證。

本研究以奧馬哈系統(tǒng)理論下的問題分類子系統(tǒng)為理論框架，結(jié)合相關(guān)文獻、小組討論、患者意見以及德爾菲法編制COPD患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷，通過橫斷面調(diào)查檢驗問卷內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)在一致性信度、重測信度。結(jié)果顯示該問卷具有良好的信效度，可以作為評估工具應(yīng)用于社區(qū)健康管理，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

作者貢獻：黃亞琪進行調(diào)查研究的設(shè)計、參與問卷構(gòu)建與修訂、資料收集與整理、撰寫論文；余杭青參與問卷修訂、資料收集；劉芳參與問卷修訂，資料分析；張清負(fù)責(zé)在問卷構(gòu)建過程中質(zhì)量控制及審核，整體把握研究設(shè)計的可行性和科學(xué)性，對論文進行審校與修改，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化了的護理程序運作系統(tǒng)，其發(fā)展大體可分為3個階段：（1）1975—1980年問題分類系統(tǒng)形成期，多個研究機構(gòu)采用前瞻性和描述性的研究方法，從無數(shù)案例中歸納總結(jié)出36個常見問題，初步形成問題分類系統(tǒng)；（2）1984—1986年干預(yù)系統(tǒng)形成期，居家照護和公眾保健等機構(gòu)進行多中心臨床研究，補充了問題分類系統(tǒng)并對干預(yù)措施進行分類，形成了干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評價指標(biāo)；（3）1989—1993年奧馬哈系統(tǒng)完善期，多家護理機構(gòu)聯(lián)合對整個奧馬哈系統(tǒng)進行信度和效度的測試，完善和改進了奧馬哈系統(tǒng)。