舒之群，荊麗梅，李明，黃煊，杜兆輝，夏擎世，張勝冰，景湲，婁繼權(quán)

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在基本醫(yī)療保險、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)以及公共衛(wèi)生等領(lǐng)域取得了令人矚目的成績，但在醫(yī)療服務(wù)體系改革方面仍有待完善［1］。如何進行醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革是學(xué)術(shù)界和決策者共同關(guān)注的問題［2-3］，無論是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，還是二、三級醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)，都需要提高服務(wù)質(zhì)量［1］。同時，作為改革的突破口，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性和緊迫性也已得到廣泛認可。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的建設(shè)中，全科醫(yī)生的關(guān)鍵作用得到進一步強調(diào)［4］。2006年《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要積極開展全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)工作［5］，隨著“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)模式的全面推廣［6］，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)由原來的單獨培養(yǎng)，轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)臨床院系、公共衛(wèi)生院系等協(xié)作完成，而培訓(xùn)重點也轉(zhuǎn)向臨床技能實踐。為順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)改革、新醫(yī)改不斷深入及上海市進一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的新形勢，本研究旨在分析浦東新區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀及專業(yè)能力狀況，發(fā)現(xiàn)問題并提出相應(yīng)對策建議，從而為進一步的全科醫(yī)學(xué)隊伍建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2017年上海市浦東新區(qū)46家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部共1 469例全科醫(yī)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊為全科醫(yī)師；（2）人事信息完整率＞95%。

1.2 研究方法 采用文獻收集法、機構(gòu)調(diào)查法，獲取浦東新區(qū)2017年全科醫(yī)生人力和考試全樣本數(shù)據(jù)。（1）全科醫(yī)生的人力資料包括：姓名、性別、年齡、工齡、第一學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格類別、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格級別、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及中心所屬地區(qū)、獲得全科醫(yī)生資質(zhì)的途徑等。（2）全科醫(yī)生考試資料由浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會提供，包括：姓名、理論考試總得分及各模塊得分、技能考試總得分及各模塊得分。①理論考試總體難度設(shè)置較高，包括：理論A型試題100道（限時60 min），每題1分，共100分。其中，西醫(yī)全科考試包含全科概論、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診、眼耳鼻喉、皮膚科、腫瘤、傳染、精神&心理、糖尿病、高血壓、案例，共14個模塊；中醫(yī)全科考試另含中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤&眼&五官、針灸學(xué)、中醫(yī)外傷骨科、中醫(yī)婦兒、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)概論11模塊，共25模塊。②技能考試包括眼底片、心音聽診、導(dǎo)尿、縫合4個模塊，各模塊最高得分100分，共計400分。參加考試的每名全科醫(yī)生均須完成理論考試，隨機抽取30%進行技能考試，每3年進行1次針對全區(qū)全科醫(yī)生的技能考試。2017年浦東新區(qū)注冊全科醫(yī)生總數(shù)1 469例，人事信息完整率均＞95.0%，38人考試得分缺失（37人免考或事假，1人缺考，考試參與率97.4%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2013進行數(shù)據(jù)收集與整理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗；呈非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況 1 469例全科醫(yī)生的平均年齡為（30.1±2.1）歲，平均工齡為（5.2±2.4）年，經(jīng)“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)獲得全科醫(yī)生資質(zhì)者202例（13.8%）。在“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生中，第一學(xué)歷為本科及以上者202例（100.0%），職稱為中級者64例（31.7%），所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在城市地區(qū)者94例（46.5%，見表1）。

2.2 全科醫(yī)生的理論考試得分 共1 431例全科醫(yī)生完成了理論考試，平均得分為（55.9±8.4）分。其中，“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的平均得分為（59.1±6.9）分，其他類別全科醫(yī)生的平均得分為（55.4±8.6）分，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.58，P＜0.05）。“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生與其他類別全科醫(yī)生在全科概論、腫瘤、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)模塊的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在其他模塊的得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 全科醫(yī)生的技能考試得分 共586名全科醫(yī)生完成了技能考試，平均得分為（260.7±46.0）分。其中，“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的平均得分為（274.7±41.4）分，其他類別全科醫(yī)生的平均得分為（257.8±46.0）分，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.45，P＜0.05）?！?+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生與其他類別全科醫(yī)生在導(dǎo)尿、縫合模塊的得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在其他模塊的得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

3.1 規(guī)培全科醫(yī)生隊伍發(fā)展迅速但總量仍不足 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近年來規(guī)培全科醫(yī)生的數(shù)量和占比均逐年增加，“會看病、能防病”的規(guī)培全科醫(yī)學(xué)人才源源不斷地向社區(qū)輸送，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的青年骨干，一定程度上提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。上海市是我國規(guī)范化培訓(xùn)起步最早的地區(qū)，但是由于培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)資源有限、全國全科人才缺口大等原因，學(xué)員的輸出數(shù)量還很有限，當(dāng)前通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、職稱考試等獲取全科資質(zhì)的全科醫(yī)生仍占浦東新區(qū)全科隊伍的80%以上。在我國基層衛(wèi)生服務(wù)急需轉(zhuǎn)型、全科醫(yī)師需求量大的背景下，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)不僅是一種“權(quán)宜之計”，也符合我國當(dāng)前高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員“下不去”的實際情況，對其他臨床專科人員進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，要比采取其他方式獲得大量全科醫(yī)生容易、快捷、經(jīng)濟得多［7］。因此，在未來一定時期內(nèi)，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生將繼續(xù)承載著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體的地位。

表1 2017年浦東新區(qū)全科醫(yī)生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of the general practitioners in Pudong New Area in 2017

3.2 有限的規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生更多流向社會經(jīng)濟更發(fā)達的城市地區(qū) 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的不斷深入以及浦東新區(qū)“衛(wèi)生八條”等專項人才激勵政策的落實，全科人力資源配置的地域不公平性正迅速縮?。?］，但規(guī)培全科醫(yī)生城鄉(xiāng)分布不均問題仍凸顯。分析結(jié)果顯示，現(xiàn)有規(guī)培全科醫(yī)生的地區(qū)分布極不均衡，近一半的規(guī)培全科醫(yī)生集中在社會經(jīng)濟水平相對更發(fā)達的城市地區(qū)，有6家偏遠農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至今仍未招錄到任何規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生。

3.3 規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生專業(yè)能力考試成績優(yōu)于其他類別全科醫(yī)生 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)獲取全科資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)生在理論、技能考試總得分更高。這從一個側(cè)面證實了規(guī)培全科醫(yī)生在全科專業(yè)能力方面的相對優(yōu)勢，規(guī)培全科醫(yī)生相對較高的能力水平更符合當(dāng)前廣大居民對基本醫(yī)療保健服務(wù)的要求；另一方面也反映出通過轉(zhuǎn)崗或者其他方式的全科醫(yī)生在某些理論和技能方面仍有不足之處，在崗醫(yī)生多為大專學(xué)歷，基礎(chǔ)教育較為薄弱，而崗位培訓(xùn)時間短又使得其臨床基本技能較差，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生的整體水平不高，居民認可度不高［9］。

表3 不同獲得全科醫(yī)生資質(zhì)途徑的全科醫(yī)生的技能考試得分比較（x ±s，分）Table 3 Practical examination scores achieved by GPs with "5+3" model of standardized training and those without

表2 不同獲得全科醫(yī)生資質(zhì)途徑的全科醫(yī)生的理論考試得分比較（分）Table 2 Theoretical examination scores achieved by GPs with "5+3" model of standardized training and those without

4 建議及對策

4.1 加快”5+3”規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度 《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對我國全科醫(yī)生制度的建設(shè)起到了積極的推動作用［10］。而目前社會對全科醫(yī)學(xué)的認可度有待提高［11］，媒體、公眾對全科醫(yī)學(xué)的認知仍然存在偏差、全科醫(yī)生的社會地位不高、經(jīng)濟收入低下，導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)生源依然不足，部分學(xué)員困擾于畢業(yè)后的職業(yè)前景（包括工作待遇、職稱、晉升等）。因此，為加快規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，長遠補充高水平的基層衛(wèi)生服務(wù)力量，建議首先將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策性指導(dǎo)文件等納入醫(yī)學(xué)院校教育選修課程或就業(yè)指導(dǎo)工作的內(nèi)容，一方面可以增加政策的親和力，使全科醫(yī)學(xué)的理念充分滲透至所有醫(yī)學(xué)生，另一方面也可擴大全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的影響力，最終吸引更多的醫(yī)學(xué)生主動參與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)或從事全科醫(yī)生工作［12］。其次，采取有力措施保障全科醫(yī)學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展，包括加強政府職能部門的作用，增加對全科醫(yī)學(xué)教育的投入，建立全科人才培養(yǎng)專項基金；制定相關(guān)政策，有效提高全科醫(yī)生的社會地位和經(jīng)濟地位；加快社區(qū)全科服務(wù)團隊的組建，為全科醫(yī)生提供活動舞臺；以人為本，結(jié)合理論和實踐需求，優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)的課程設(shè)置，加強必要技能的培訓(xùn)［13］。最后，建立有效的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)政策宣傳和交流平臺是必要舉措，政策的宣傳不僅是政策本身推進過程中的自然傳播，更是在傳播中形成推動政策改善的源泉，建立有效的政策宣傳與交流平臺，使政策不再僅局限于自上而下宣教式的傳播。

4.2 加大對社區(qū)全科醫(yī)生的引進力度 提高政府財政補貼的力度，出臺支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康、快速發(fā)展的新政策，這是全科醫(yī)生制度發(fā)展所必需的步驟?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（《指導(dǎo)意見》）的發(fā)布，為全科醫(yī)生制度發(fā)展帶來了希望。為保障全科醫(yī)生有合理的預(yù)期收入，《指導(dǎo)意見》對全科醫(yī)生的激勵機制進行了一些創(chuàng)新性安排：一是為簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費；二是為非簽約居民提供門診服務(wù)，按項目收取服務(wù)費；三是為簽約居民提供非約定服務(wù)，按規(guī)定獲得補償。這些規(guī)定不但為全科醫(yī)生通過提供服務(wù)獲得合理收入打開了渠道，而且新型激勵機制還有利于落實預(yù)防為主的衛(wèi)生方針［14］。對于當(dāng)前緊缺的全科醫(yī)生的引進，在注重通過傾斜政策引進人才的同時，應(yīng)更注重城鄉(xiāng)人才資源配置的均衡性，縮小城鄉(xiāng)基層服務(wù)層級的差距。對此各地有不同的政策探索，浦東新區(qū)通過實施“衛(wèi)生八條”社區(qū)衛(wèi)生人才傾斜政策，對吸引全科醫(yī)生到偏遠地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，優(yōu)化農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)起到了很好的效果［15-16］。

4.3 發(fā)揮規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的服務(wù)引領(lǐng)作用 作為優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，不僅要提供適宜的政策環(huán)境大力培養(yǎng)全科“正規(guī)軍”留在基層、扎根基層，更應(yīng)通過政策創(chuàng)新、體制機制改革與完善，提供足夠的平臺與機會，發(fā)揮規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的模范帶頭作用。目前在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生，因患者對三級醫(yī)院偏好、社區(qū)基本藥物制度限制、基層收支兩條線制度僵化等因素的影響，診療技能有待提高［17］。而規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生下基層進社區(qū)，正是改革社區(qū)醫(yī)生長期消極被動服務(wù)現(xiàn)狀的有利契機，地方衛(wèi)生政策制定者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者應(yīng)借助深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革之際，突破政策瓶頸，理順人才晉升通路，開拓多途徑能力提升方式，為培養(yǎng)有實力、有理想的全科醫(yī)生提供有利條件，鼓勵其發(fā)揮所長，帶動和引領(lǐng)全科人才隊伍的服務(wù)意識，真正實現(xiàn)雙重“守門人”的職責(zé)。

作者貢獻：舒之群、荊麗梅進行研究設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；李明、黃煊、杜兆輝主要進行考核設(shè)計與調(diào)研協(xié)調(diào)；夏擎世、張勝冰負責(zé)調(diào)研實施與資料收集；景湲、婁繼權(quán)參與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。