崔繼志，馬玉華，李華杰，劉原，張萍，梁沛楓

高血壓是社區(qū)慢性病管理的主要疾病之一，也是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)高血壓的患病率約20%，患病人數(shù)在2億左右［1］，嚴(yán)重消耗了醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重的負(fù)擔(dān)。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度［2］，包括短時(shí)血壓變異和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，目前常用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，AMBP）來反映短時(shí)血壓變異情況，用動(dòng)態(tài)血壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差來表示。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究顯示，BPV常獨(dú)立于血壓水平而與靶器官損害密切相關(guān)［3］，血壓的變異度越大，心腦血管等重要器官的損害越嚴(yán)重，BPV將成為高血壓治療中繼控制血壓水平后的下一個(gè)重要目標(biāo)［4-6］。隨著高血壓人群的日益龐大，高血壓社區(qū)管理的重要性日益凸顯。本研究實(shí)施高血壓立體化管理，采用分期分級(jí)分類管理策略對(duì)寧夏回族自治區(qū)某社區(qū)進(jìn)行了為期2年的干預(yù)，利用研究資料分析了該地區(qū)高血壓人群BPV的影響因素，以期為高血壓的管理提供一定借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師采用機(jī)會(huì)性篩查、重點(diǎn)人群篩查、健康體檢篩查等方法，于2015年1月—2017年1月對(duì)銀川市某社區(qū)人群進(jìn)行篩查，對(duì)605例高血壓現(xiàn)患患者進(jìn)行建檔管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓基層管理指南2014年修訂版》［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）冠心病和腦卒中急性期；（3）不易配合者（智力、聽力、肢體活動(dòng)障礙）；（4）預(yù)期壽命不足1年的患者。本研究經(jīng)銀川市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 統(tǒng)一采用《中國(guó)高血壓基層管理指南2014年修訂版》［7］作為培訓(xùn)教材，采取集中教學(xué)的方式對(duì)全體參與項(xiàng)目的醫(yī)生及項(xiàng)目管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按照心血管流行病學(xué)調(diào)查方法，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查和體格檢查。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、BMI、民族、勞動(dòng)強(qiáng)度、吸煙飲酒情況、每日食鹽量、運(yùn)動(dòng)頻率等。并通過信息化管理系統(tǒng)將患者的資料錄入并上報(bào)到項(xiàng)目中心。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 血壓測(cè)量采用汞柱式血壓計(jì)，測(cè)量坐位右上臂血壓，連續(xù)測(cè)兩次取平均值為診室血壓值。測(cè)血壓前囑患者靜坐休息5 min。血壓控制定義為血壓降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。吸煙定義為吸煙≥1 支/d，持續(xù)1年［8］；飲酒定義為飲酒≥50 ml/次，白酒（1瓶啤酒≈100 ml白酒），平均每周≥1次/周，持續(xù)1年［9］；勞動(dòng)強(qiáng)度分為3級(jí)（包括退休在家大部分時(shí)間所從事的活動(dòng)）：輕體力勞動(dòng)指身體主要處于坐位的工作；中體力勞動(dòng)指以站立為主的，需要來回跑動(dòng)的工作；重體力勞動(dòng)指如搬運(yùn)重物、挖掘等需較大體力或引起呼吸、心跳明顯增加的活動(dòng)［10］。BMI（kg/m2）= 體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），24 kg/m2≤ BMI≤ 28 kg/m2為超重，BMI＞28 kg/m2為肥胖［11］。

1.4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法 所有患者采用美國(guó)迪姆DMSABP型攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。受試者于8：00～9：00均于左上臂佩帶無創(chuàng)攜帶式APBM儀，自動(dòng)充氣，次日相同時(shí)間取下監(jiān)測(cè)儀。晝間（6：00～22：00）每30 min自動(dòng)充氣測(cè)量1次，夜間（22：00～6：00）每60 min測(cè)量1次。24 h獲得血壓讀數(shù)48～50次，有效血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)大于獲得血壓次數(shù)的90%以上，監(jiān)測(cè)期間患者正常從事日?；顒?dòng)，避免劇烈活動(dòng)。監(jiān)測(cè)參數(shù)包括24 h平均收縮壓（24 hSBP）、24 h平均舒張壓（24 hDBP）、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hSBPSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hDBPSD）、24 h平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hMAPSD）。

1.5 質(zhì)量控制 成立項(xiàng)目質(zhì)量控制小組，研究社區(qū)設(shè)立質(zhì)控員崗位，項(xiàng)目實(shí)施過程中進(jìn)行全程質(zhì)控，血壓測(cè)量嚴(yán)格按照《中國(guó)高血壓基層管理指南2014年修訂版》中測(cè)量血壓的方法進(jìn)行［7］。隨訪數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件雙向錄入比對(duì)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析BPV的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 共納入605例高血壓患者，其中男293例（48.4%），女312例（51.6%）；年齡32～89歲，平均（62.4±11.2）歲；BMI正常265例（43.8%），超重285例（47.1%），肥胖55例（9.1%）；漢族494例（81.7%），回族111例（18.3%）；輕體力勞動(dòng)446例（73.7%），中/重體力勞動(dòng)159例（26.3%）；從不吸煙421例（70.0%），過去吸/已戒煙27例（4.5%），吸煙157例（25.5%）；飲酒67例（11.1%），無飲酒538例（88.9%）；食鹽量≤6 g/d 332例（54.9%），食鹽量＞6 g/d 273例（45.1%）；每天運(yùn)動(dòng)104例（17.2%），每星期幾次117例（19.4%），每月幾次18例（2.9%），偶爾/1年幾次9例（1.5%），從不運(yùn)動(dòng)357例（59.0%）。

2.2 不同特征高血壓人群BPV比較 不同性別、年齡、BMI、民族、飲酒情況、運(yùn)動(dòng)頻率患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hMAPSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同勞動(dòng)強(qiáng)度患者24 hDBPSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同吸煙情況患者24 hDBPSD、24 hMAPSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中/重體力勞動(dòng)強(qiáng)度患者24 hSBPSD、24 hMAPSD低于輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度患者，食鹽量＞6 g/d患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hMAPSD高于食鹽量≤6 g/d患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同吸煙情況患者24 hSBPSD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 高血壓人群BPV影響因素的多元線性回歸分析分別以24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hMAPSD為因變量，以性別（賦值：女=1，男=2）、年齡（賦值：＜45歲=1，45～59歲=2，≥60歲 =3）、BMI（賦值：＜24 kg/m2=1，24～28 kg/m2=2，＞28 kg/m2=3）、民族（賦值：漢族=1，回族=2）、勞動(dòng)強(qiáng)度（賦值：輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度=1，中/重體力勞動(dòng)強(qiáng)度=2）、吸煙情況（賦值：從不吸煙=1，過去吸/已戒煙=2，吸煙=3）、飲酒情況（賦值：是=1，否=2）、每日食鹽量（賦值：≤6 g/d=1，＞6 g/d=2）、運(yùn)動(dòng)頻率（賦值：每天=1，每星期幾次=2，每月幾次=3，偶爾/1年幾次=4，從不運(yùn)動(dòng)=5）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，勞動(dòng)強(qiáng)度、吸煙情況、每日食鹽量、運(yùn)動(dòng)頻率是24 hSBPSD的影響因素，性別、吸煙、每日食鹽量是24 hDBPSD的影響因素，年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度、每日食鹽量是24 hMAPSD的影響因素（P＜0.05，見表2～4）。

3 討論

目前越來越多的臨床研究顯示，高血壓的治療除了血壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)改善BPV的升高，進(jìn)而減少心腦腎靶器官損害，減少心腦血管事件的發(fā)生，BPV已成為高血壓管理的新靶點(diǎn)，相關(guān)研究受到廣泛重視［12］。有研究顯示影響短時(shí)BPV和長(zhǎng)時(shí)BPV的因素并不相同。影響短時(shí)BPV的因素，包括體液因素、血管舒縮運(yùn)動(dòng)、機(jī)械因素、動(dòng)脈壓力感受器反射、環(huán)境因素、行為因素等，主要通過交感神經(jīng)活性和血漿去甲腎上腺素的作用快速、短暫地調(diào)節(jié)血壓［13］。

對(duì)于年齡、性別、BMI與BPV關(guān)系的研究，目前研究結(jié)果并不一致。曹萍等［14］研究顯示：＜60歲的高血壓患者，BPV隨年齡的增長(zhǎng)而增加，60歲后BPV卻不再增加。邊平達(dá)等［15］對(duì)65歲以上高血壓患者研究表明：高齡、性別因素是高血壓患者BPV的獨(dú)立相關(guān)因素，老年女性收縮壓變異性高于男性。上官新紅等［16］研究表明，無論長(zhǎng)時(shí)BPV還是短時(shí)BPV，在各年齡組間無明顯差異，不同性別間也無明顯差異，其研究對(duì)象年齡為20～59歲。MUNTNER等［17］研究結(jié)果表明女性的收縮壓變異性高于男性，收縮壓變異性與BMI無明顯相關(guān)，可能與絕經(jīng)期女性雌激素減少，失去了雌激素對(duì)心血管保護(hù)作用有關(guān)。本研究顯示女性的24 hDBPSD高于男性。在年齡分組、BMI組間24 hSBPSD及24 hDBPSD無明顯差異，與上官新紅等［16］和MUNTNER等［17］的研究結(jié)果一致。

表1 不同特征高血壓人群BPV比較Table 1 Blood pressure variability among hypertensive patients by sociodemographic characteristics

表2 高血壓人群24 hSBPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Results of multiple linear regression analysis of the associated factors for standard deviation of 24-hour systolic blood pressure in hypertensive patients

表3 高血壓人群24 hDBPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Results of multiple linear regression analysis of the associated factors for standard deviation of 24-hour diastolic blood pressure in hypertensive patients

表4 高血壓人群24 hMAPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Results of multiple linear regression analysis of the associated factors for standard deviation of 24-hour mean arterial pressure in hypertensive patients

本研究結(jié)果顯示，寧夏回族自治區(qū)高血壓患者以輕體力勞動(dòng)者居多（73.7%），輕體力勞動(dòng)高血壓患者24 hSBPSD、24 hMAPSD明顯高于中/重體力勞動(dòng)高血壓患者，說明勞動(dòng)強(qiáng)度也是BPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加勞動(dòng)強(qiáng)度可以改善收縮壓及平均動(dòng)脈壓變異性。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓患者BPV異常與高鹽攝入以及血壓的鹽敏感性有關(guān)［18］。寧夏回族自治區(qū)地處西北，居民食鹽量偏高，本研究結(jié)果顯示，攝鹽量多的高血壓人數(shù)占到45.1%，同時(shí)攝鹽量多的高血壓患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hMAPSD均明顯升高，說明攝鹽量是BPV的主要危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)夜間收縮壓BPV升高有明顯作用［8］，本研究顯示吸煙使24 hSBPSD、24 hDBPSD均升高，可能與吸煙對(duì)內(nèi)皮功能損傷、促進(jìn)氧化應(yīng)激、激活凝血系統(tǒng)及炎性反應(yīng)、促進(jìn)小血管痙攣等有關(guān)［19］。早在20世紀(jì)80年代有研究顯示運(yùn)動(dòng)是影響血壓、BPV的主要因子［20］。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)間斷運(yùn)動(dòng)高血壓患者比持續(xù)運(yùn)動(dòng)患者24 h動(dòng)態(tài)血壓下降更為明顯，可能與間斷運(yùn)動(dòng)可以有效地改善血管順應(yīng)性，改善內(nèi)皮功能有關(guān)［21］。本研究多元線性回歸分析結(jié)果也得出相同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)增加運(yùn)動(dòng)頻率可以使24 hSBPSD降低，提示運(yùn)動(dòng)可以有效地降低高血壓患者SBPSD。

綜上所述，年齡、性別、食鹽量、吸煙、運(yùn)動(dòng)頻率和勞動(dòng)強(qiáng)度是短時(shí)BPV的獨(dú)立影響因素。年齡、性別是不可控因素，強(qiáng)調(diào)限鹽、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)頻率及勞動(dòng)強(qiáng)度可以有效控制BPV，減少患者的器官損害，預(yù)防并發(fā)癥。BPV的影響因素眾多，然而其主要影響因素及各因素影響B(tài)PV的機(jī)制尚不明確，未來需大樣本研究進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)：崔繼志進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料/文獻(xiàn)收集、撰寫論文、質(zhì)量控制并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬玉華、李華杰進(jìn)行文章的可行性分析；劉原、張萍進(jìn)行研究實(shí)施、資料收集；梁沛楓負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。