陳彬彬，張清

世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到2030年，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）將在全球常見的致死及致殘?jiān)蛑熊S升至第3位［1］。在我國(guó)，COPD也是威脅居民健康的重要疾病之一［2］，其造成的疾病負(fù)擔(dān)在未來的幾十年內(nèi)將持續(xù)加重［3］。由于患者在病程中會(huì)出現(xiàn)肺功能下降、日?；顒?dòng)受限，甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥，這不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)給家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)［4］。有研究證明，家庭照護(hù)者關(guān)心、支持患者，對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行干預(yù)，可以有效減少患者COPD急性加重及住院次數(shù)，延緩COPD的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量［5］。因此，有效的家庭管理對(duì)于緩解COPD患者的家庭負(fù)擔(dān)、促使COPD防控措施落實(shí)到位有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外大多是關(guān)于COPD患者自我管理現(xiàn)狀的研究，尤其缺乏全面的評(píng)估工具對(duì)COPD患者家庭管理水平進(jìn)行評(píng)定。因此，本研究以知信行理論作為理論框架，編制COPD患者家庭管理評(píng)估問卷，并對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，為今后制定更為有效的COPD患者家庭管理干預(yù)方案、改善COPD患者生活質(zhì)量和預(yù)后提供依據(jù)，也為后續(xù)COPD患者家庭管理評(píng)估的相關(guān)研究提供評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，選取天津市4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院門診就診和呼吸科病房住院的245例COPD患者的主要家庭照護(hù)者為調(diào)查對(duì)象。COPD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD 2017）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，臨床確診為COPD的患者；（2）無意識(shí)障礙，對(duì)本次調(diào)查知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途因故退出者；（2）有語言表達(dá)及交流障礙者。COPD患者的主要家庭照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）承擔(dān)患者的主要照顧工作（1 d中照顧患者時(shí)間最長(zhǎng)），如同時(shí)有幾個(gè)主要照護(hù)者則由家庭照護(hù)者們共同指定1名照護(hù)者作為本次調(diào)查的對(duì)象；（2）同意參與本次調(diào)查研究；（3）意識(shí)清楚，可以理解問卷內(nèi)容，明確回答問題者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途因故退出者；（2）有語言表達(dá)及交流障礙者；（3）護(hù)工。

1.2 咨詢專家的選擇 采用德爾菲（Delphi）法，邀請(qǐng)15名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家進(jìn)行問卷內(nèi)容的評(píng)定。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；（2）從事呼吸系統(tǒng)臨床工作、管理及研究年限≥5年；（3）熟悉問卷的編制方法，在呼吸系統(tǒng)領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平或發(fā)表過COPD相關(guān)論文；（4）對(duì)本研究有一定的積極性，愿意接受咨詢，并能保證持續(xù)參加本研究的兩輪專家咨詢。

1.3 問卷編制

1.3.1 條目池的形成 目前知信行理論在臨床工作中應(yīng)用廣泛，并取得明顯效果［7］。本研究以該理論為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)檢索，同時(shí)參考了COPD指南［8-9］和張清［10］主編的《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》編制COPD患者家庭管理評(píng)估問卷。初始問卷共有COPD家庭管理知識(shí)、COPD家庭管理態(tài)度、COPD家庭管理行為3個(gè)維度共48個(gè)條目。COPD家庭管理知識(shí)這一維度的條目選項(xiàng)為完全知道、部分知道、知道一點(diǎn)、只聽說過、不知道，分別計(jì)5、4、3、2、1分；COPD家庭管理態(tài)度這一維度的條目選項(xiàng)為非常同意、同意、不確定、不同意、完全不同意，分別計(jì)5、4、3、2、1分；COPD家庭管理行為這一維度的條目選項(xiàng)為總是、經(jīng)常、偶爾、很少、沒有，分別計(jì)5、4、3、2、1分。3個(gè)維度的得分越高，說明COPD患者的主要家庭照護(hù)者對(duì)疾病管理的知識(shí)、態(tài)度、行為越正確，家庭管理水平越高。

1.3.2 問卷初稿的編制 邀請(qǐng)納入的15名專家進(jìn)行問卷內(nèi)容的兩輪評(píng)定。兩輪專家咨詢均發(fā)放函詢問卷15份，有效回收15份，問卷的有效回收率為100%。專家分別對(duì)每個(gè)條目的重要程度、條目?jī)?nèi)容與COPD患者家庭管理的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分，重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別計(jì)5、4、3、2、1分；相關(guān)性采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，非常相關(guān)、尚可但仍需修改、需修改否則不相關(guān)、非常不相關(guān)分別計(jì)4、3、2、1分。本研究以條目重要性賦值均值＜3.50或變異系數(shù)（CV）＞25%為刪除標(biāo)準(zhǔn)［11］，并實(shí)際結(jié)合專家意見對(duì)問卷進(jìn)行調(diào)整。

1.4 問卷的信效度檢驗(yàn) 于2016年12月—2017年4月，由研究者和5名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)245例COPD患者的主要家庭照護(hù)者進(jìn)行調(diào)查。由研究者和調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向COPD患者及家庭照護(hù)者詳細(xì)說明問卷的填寫方法（除了“基本信息”部分涉及COPD患者的一般情況需患者填寫外，其余內(nèi)容均由主要照護(hù)者填寫），若患者或照護(hù)者無法自行填寫，則由調(diào)查者進(jìn)行詢問并代為勾選。問卷填寫后當(dāng)場(chǎng)收回，調(diào)查者仔細(xì)核對(duì)，以免漏項(xiàng)或錯(cuò)填。共發(fā)放問卷245份，有效回收245份，問卷的有效回收率為100.0%。10 d后，隨機(jī)抽取其中的30例進(jìn)行信度重測(cè)。

1.4.1 問卷的效度檢驗(yàn) 本研究效度采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）作檢驗(yàn)，其中條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（itemlevel CVI，I-CVI）用相關(guān)性評(píng)分為3或4分的專家數(shù)除以專家總數(shù)計(jì)算，總問卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）用專家評(píng)分為3或4分的條目數(shù)除以條目總數(shù)進(jìn)行計(jì)算；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和項(xiàng)目分析（Pearson相關(guān)分析法）對(duì)問卷?xiàng)l目的鑒別力進(jìn)行檢驗(yàn)，并對(duì)結(jié)果做出解釋。效度主要用于評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性［12］。通常認(rèn)為量表的I-CVI至少在0.78以上，S-CVI必須達(dá)到0.80以上表示內(nèi)容效度好［13］。

1.4.2 問卷的信度檢驗(yàn) 問卷信度以Cronbach's α系數(shù)和重測(cè)信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。信度主要用于評(píng)價(jià)量表的穩(wěn)定性和可靠性［12］。一般認(rèn)為總量表Cronbach's α系數(shù)＞0.80，分量表＞0.60，重測(cè)信度＞0.70，則表明該量表具有較好的信度［14］。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)245份問卷進(jìn)行編碼，并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者及其主要家庭照護(hù)者的一般情況 245例COPD患者中，男149例（60.8%），女96例（39.2%）；年齡45～97歲，平均年齡（71.6±10.5）歲；確診COPD 0～5年者84例（34.3%），6～15年者96例（39.2%），15年以上者65例（26.5%）；COPD臨床嚴(yán)重程度的級(jí)別：Ⅰ級(jí)20例（8.2%），Ⅱ級(jí)58例（23.7%），Ⅲ級(jí)55例（22.4%），Ⅳ級(jí)112例（45.7%）。245例患者的主要家庭照護(hù)者中，男89例（36.3%），女156例（63.7%）；年齡22～88歲，平均年齡（57.0±12.2）歲；學(xué)歷：初中及以下79例（32.2%），高中或中專86例（35.1%），大專及以上80例（32.7%）；日照護(hù)時(shí)間3～24 h，平均（17.8±7.2）h；與患者的關(guān)系：配偶119例（48.6%），子女119例（48.6%），其他7例（2.8%）。

2.2 專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，結(jié)合專家意見后，將條目重要性賦值均值＜3.50的1個(gè)條目刪除，并補(bǔ)充并發(fā)癥預(yù)防的1個(gè)條目，根據(jù)專家建議，將其中15個(gè)條目的陳述修改得更加嚴(yán)謹(jǐn)和易懂。最終形成了包含3個(gè)維度，48個(gè)條目的問卷初稿。

2.3 問卷的效度

2.3.1 內(nèi)容效度 根據(jù)專家評(píng)定結(jié)果，該問卷各條目I-CVI均≥0.930，S-CVI為0.997。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)問卷進(jìn)行Bartlett球形分析，KMO值為0.939，＞0.600，Bartlett's球形檢驗(yàn)的近似χ2值為8 745.334，P＜0.005，適合做因子分析［14］。然后采用主成分分析法，并結(jié)合最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)抽取公因子，刪除單個(gè)公因子包含的題項(xiàng)變量為1題的4個(gè)條目，對(duì)剩下的44個(gè)條目進(jìn)行主成分分析，并進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，得到了3個(gè)特征值＞1的因子，累積方差貢獻(xiàn)率為60.143%。最終確立了包含3個(gè)公因子，44個(gè)條目的COPD患者家庭管理評(píng)估問卷，因子1命名為COPD家庭管理知識(shí)問卷，因子2命名為COPD家庭管理行為問卷，因子3命名為COPD家庭管理態(tài)度問卷。各條目因子載荷見表1。各因子之間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.354～0.533，各因子與問卷總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.658～0.850。COPD家庭管理知識(shí)問卷評(píng)分與COPD家庭管理態(tài)度問卷評(píng)分，COPD家庭管理知識(shí)問卷評(píng)分與COPD家庭管理行為問卷評(píng)分，COPD家庭管理態(tài)度問卷評(píng)分與COPD家庭管理行為問卷評(píng)分間呈線性相關(guān)（r值分別為0.354、0.533、0.359，P＜0.01）；COPD家庭管理知識(shí)問卷評(píng)分、COPD家庭管理態(tài)度問卷評(píng)分、COPD家庭管理行為問卷評(píng)分與問卷總分間呈線性相關(guān)（r值分別為0.850、0.658、0.822，P＜0.01）。

2.4 問卷的信度 COPD患者家庭管理評(píng)估問卷的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.959，知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.950、0.953、0.943。問卷重測(cè)信度為0.938，知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)公因子的重測(cè)信度分別為 0.968、0.814、0.925。

3 討論

3.1 構(gòu)建COPD患者家庭管理評(píng)估問卷的必要性 由于COPD患者自我管理煩瑣復(fù)雜，患病人群老齡化，越來越多的患者需要來自家庭的照顧與支持。相關(guān)研究顯示，家庭功能在提高COPD患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量方面發(fā)揮著越來越重要的作用［15］。只有當(dāng)家庭照護(hù)者掌握了疾病康復(fù)的健康知識(shí)，建立正確的康復(fù)信念與態(tài)度，才有可能主動(dòng)地形成有益于患者康復(fù)的行為，從而提高患者的生活質(zhì)量。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏評(píng)估COPD患者家庭管理水平的工具，因而有必要建立專業(yè)化的評(píng)估工具，用以測(cè)量COPD家庭照顧護(hù)者家庭管理水平，從而為今后采取綜合干預(yù)提供有力的證據(jù)，同時(shí)也為完善COPD患者家庭管理的進(jìn)一步研究提供理論依據(jù)。

3.2 問卷信效度較好 本研究結(jié)果顯示，COPD患者家庭管理評(píng)估問卷各條目I-CVI均≥0.930，S-CVI為0.997，說明該問卷具有較好的內(nèi)容效度，能較好地反映COPD患者的家庭管理水平。結(jié)構(gòu)效度通常被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的效度評(píng)價(jià)［16］，相關(guān)分析結(jié)果顯示，各因子間及各因子與問卷總分之間均呈明顯正相關(guān)，在進(jìn)行探索性因子分析時(shí)，本問卷共提取了3個(gè)公因子，即知識(shí)、態(tài)度及行為，3個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為60.143%，且各因子的因子負(fù)荷均＞0.40，基本符合最初的理論構(gòu)想。

本研究總問卷和3個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)均＞0.90，表明本問卷的內(nèi)部一致性較好。重測(cè)信度結(jié)果顯示，30個(gè)COPD家庭相隔10 d后施測(cè)的總問卷的重測(cè)信度系數(shù)為0.938，各維度重測(cè)信度系數(shù)為0.814～0.968，表明該問卷具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性［14］。因此，本問卷具有良好的信度。

3.3 本研究的創(chuàng)新點(diǎn)和局限性 本研究編制的COPD患者家庭管理評(píng)估問卷，以知信行理論作為理論框架，從知識(shí)、信念、行為3個(gè)方面客觀反映了COPD家庭照顧者對(duì)疾病管理相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為的水平，具有良好的信、效度和適用性，可作為今后進(jìn)行COPD患者家庭管理干預(yù)、檢驗(yàn)其效果的測(cè)量工具。但在編制此問卷的過程中，由于時(shí)間、人力有限，本研究?jī)H對(duì)天津市4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院門診和呼吸科住院病房符合納排標(biāo)準(zhǔn)的245例COPD家庭進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人數(shù)較少，調(diào)查范圍較小，故問卷的推廣亟須多中心、大樣本的研究以不斷完善。

作者貢獻(xiàn)：陳彬彬進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、資料收集與整理，撰寫論文及論文修訂；張清進(jìn)行文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

表1 COPD患者家庭管理評(píng)估問卷的探索性因子分析結(jié)果Table 1 Exploratory factor analysis results of Family Management Evaluation Questionnaire for patients with COPD