王 飛 楊 劼 古衛(wèi)權 葉 俊 楊勝利 肖 葉 張小文 羅靈均 趙 寧

(中山大學附屬佛山醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000)

以往肺小結節(jié)通常采用三孔法電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，現在報道較多的是單孔胸腔鏡手術，胸腔鏡連同所有器械都從一個孔進胸，操作難度高，不夠靈活。我科2015年1月～2017年12月行雙孔VATS肺段切除術56例，均取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男35例，女21例。年齡33～71歲，平均43.1歲。因咳嗽就診12例，體檢胸部CT發(fā)現肺部結節(jié)44例。磨玻璃樣結節(jié)(ground-glass opacity,GGO)26例，實性結節(jié)30例。病變部位：右上肺后段12例、尖前段3例，右下肺背段10例、基底段4例，左上肺舌段9例、尖后段4例，左下肺背段11例、基底段3例。直徑0.9～2.0 cm，平均1.5 cm，均為單發(fā)病灶。術前行肺結節(jié)穿刺活檢11例，病理為炎性假瘤3例，結核球3例，肺霉菌球1例，腺癌4例。行纖維支氣管鏡31例，超聲纖維支氣管鏡25例，PET/CT 21例，頭顱MRI、腎上腺CT、全身骨掃描17例，均提示肺內單發(fā)結節(jié)，無遠處轉移。合并糖尿病5例，高血壓12例，阻塞性肺氣腫3例。乳腺癌3例，胃癌、直腸癌、肝癌、子宮癌各1例，均已行原發(fā)病灶手術切除。

術前診斷：肺炎性假瘤13例，肺結核球6例，肺癌13例，肺硬化性血管瘤9例，肺霉菌球3例，乳腺癌肺轉移3例，胃癌、直腸癌、肝癌和子宮癌肺轉移各1例，診斷不明5例。

病例選擇標準：肺結節(jié)直徑≤2 cm；CT顯示實性成分≥50%的GGO；良性結節(jié)位于肺實質深部不適合楔形切除；孤立性肺轉移瘤；心肺功能不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌；GGO楔形切除無法保證足夠的手術切緣。

1.2 方法

術前均行三維重建增強CT定位。雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣。標準側臥位，第7或8肋間腋中線至腋后線切口2～3 cm為胸腔鏡孔，第3或4肋間腋前線切口2.5～3 cm為操作孔，均放置切口保護套，從胸腔鏡孔同時置入雙關節(jié)手術器械，雙孔雙手同向雙交叉操作[1](圖1)。先充分打開肺段周圍胸膜及肺段鄰近發(fā)育較好的葉裂。根據病變位置和術中情況不同，處理動脈、靜脈及段支氣管順序有所變化。對于肺裂發(fā)育良好者，通常先處理肺動脈，再處理肺靜脈和支氣管；肺裂發(fā)育不佳者，在肺段的根部進行解剖，首先處理容易暴露的結構。肺段支氣管使用切割縫合器紫釘切斷；肺段動靜脈血管使用切割縫合器棕釘切斷，較細的肺段動脈及靜脈通常使用推結器套絲線結扎近心端，再用Hem-o-lok血管夾夾閉。切斷段支氣管前夾閉段支氣管，囑麻醉師行術側低壓力低潮氣量膨肺，確定夾閉支氣管是否是目標支氣管。根據肺充氣與萎陷界限來判斷[2]，并予電刀點狀燒灼確定邊界，肺段邊界使用切割縫合器紫釘處理。

圖1 胸腔鏡孔代替操作孔雙孔操作

術中均送冰凍病理檢查，對于懷疑肺癌者，行標準的肺門及縱隔淋巴結清掃，保證切緣距離腫瘤2 cm以上，必要時切除鄰近部分肺組織。常規(guī)從胸腔鏡孔留置20Fr胸腔引流管一根，上肺的肺段及舌段切除者于鎖骨中線第2肋間另外置入1根10Fr引流管。

術后第1天常規(guī)復查胸片，如無特殊，則鼓勵病人下床活動。引流量<200 ml/d、顏色較淺且肺無漏氣，即可逐條拔除胸腔引流管。出院后每3個月門診復查。

2 結果

本組56例均行病灶所在肺段切除術，均獲成功。手術時間130～265 min，平均142 min；術中出血量30～510 ml，平均135 ml。無中轉開胸，無中轉肺葉切除。術后胸腔引流時間3～10 d，平均5.8 d。3例術后肺漏氣，予血漿、紅霉素等胸管內注入胸腔行胸膜固定等治療治愈。術后住院時間4～12 d，平均7.6 d。出院前均復查胸部X線，提示雙肺復張良好。

術后病理確診良性34例，包括炎性假瘤17例，肺硬化性血管瘤8例，結核球6例，肺霉菌球3例；惡性22例，包括腺癌13例(原位腺癌5例，微浸潤腺癌7例，ⅠA期腺癌1例)，鱗癌2例(ⅠA期)，乳腺癌肺轉移3例，胃癌、直腸癌、肝癌和子宮內膜癌肺轉移各1例。

34例良性病變隨訪5～24個月，平均12個月，無并發(fā)癥發(fā)生。15例肺癌隨訪3～34個月，平均23個月，均無復發(fā)、轉移。4例孤立性肺轉移瘤隨訪4～23個月，平均11個月，均無復發(fā)、轉移，3例孤立性肺轉移瘤失訪。

3 討論

肺段切除術是指分別單獨游離處理相應的支氣管、肺段動靜脈，切除1個或以上肺段組織[3～5]。肺段切除較肺葉切除能保留更多肺組織，對于靠近肺門的良性病變和轉移性腫瘤，肺楔形切除術無法完整切除病灶，肺段切除能保證切緣距離[6]。2010年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南[7]提出，肺段切除術可以選擇性用于治療早期周圍型肺癌，其指征包括：①肺功能差或伴有其他合并癥而不適合行肺葉切除。②腫瘤直徑≤2 cm，并且符合以下條件之一：原位腺癌；檢查示磨玻璃樣變；隨訪示腫瘤倍增時間≥200 d。

由于肺段血管的變異較大且肺段之間的界限較難確定，肺段切除較肺葉切除更為復雜，明確肺段界限是確認肺段切除范圍和切緣距離的關鍵，也是肺段切除的難點之一[8]。我們通常先解剖并閉合段支氣管，然后低潮氣量膨肺，用電刀標記不張肺組織相對的界限，然后沿塌陷肺段邊緣切除肺段。本組3例合并慢性阻塞性肺氣腫，膨肺后無法鑒別界限，通過解剖肺靜脈，確定肺段靜脈走向協(xié)助定位。

我們認為，對于良性病變盡可能按段間平面切除，如伴有少部分跨段病變，需要楔形切除部分鄰近的肺組織；對于靠近肺段間水平的惡性腫瘤，應保證肺段切緣距離>2 cm。

Ueda等[9]進行CT模擬后認為，某些肺段體積較大，如右肺上葉尖前段、右肺下葉背段和前基底段，左肺上葉尖后段、左肺下葉背段等，腫瘤位于這些肺段，行肺段切除較好。我們體會：腫瘤位于右肺上葉后段、左肺上葉舌段和雙肺下葉背段，行肺段切除術通常較為容易。

胸腔鏡肺段切除手術器械與胸腔鏡肺葉切除術一樣[10,11]，在起步階段，我們建議選擇相對簡單的上葉后段、舌段、下葉背段，而后逐步開展其他段切除。在切口選擇方面，我們體會胸腔鏡孔也可作為另一操作孔，兩孔同時置入雙關節(jié)手術器械，雙孔雙手雙交叉操作更為靈活、方便。本組所有手術過程順利，無中轉開胸。

對于原發(fā)性非小細胞肺癌，亞肺葉切除手術適應證仍未達成共識。我們認為：如果結節(jié)位于外周胸膜下實質內，簡單的楔形切除就足夠，但如果結節(jié)位于肺深處，應優(yōu)選肺段切除，以保證足夠的手術切緣。

綜上所述，對于局限靠近肺門的良性病變、孤立性肺轉移瘤和部分Ⅰa期非小細胞肺癌，雙孔胸腔鏡肺段切除術是一種安全可靠的手術方式。