連 冠 肖遠(yuǎn)松 胡衛(wèi)列

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬?gòu)V州臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，廣州 510000)

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)可治療各種難治性下尿路功能障礙[1，2]。SNM短期治療效果較好，長(zhǎng)期療效穩(wěn)定[3～5]。2000年SNM引入中國(guó)，已取得初步經(jīng)驗(yàn)[6，7]。第2代SNM 在2014年6月引入中國(guó)，臨床應(yīng)用報(bào)道少，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。我科2015年6月～2017年11月采用第2代SNM治療難治性下尿路癥狀(指難治性下尿路功能障礙患者出現(xiàn)的典型臨床癥狀，如難治性急迫性尿失禁、頑固性尿急尿頻綜合征及特發(fā)性尿潴留等[8])45例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男22例，女23例。年齡14～81歲，平均47.1歲。臨床癥狀主要為尿頻尿急17例，尿失禁14例，非梗阻性尿潴留14例。均接受長(zhǎng)期保守治療，但療效不佳或無效。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：難治性膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)、特發(fā)性尿潴留[8]，除外妊娠、泌尿系結(jié)石梗阻、器質(zhì)性膀胱出口梗阻病變、凝血功能障礙、膀胱嚴(yán)重排空不全但拒絕自行清潔導(dǎo)尿、泌尿系腫瘤、上尿路擴(kuò)張、膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎者。

1.2 方法

SNM具體方法見文獻(xiàn)[8]。Ⅰ期術(shù)中采用C形臂X線機(jī)輔助定位。局麻下俯臥位行Ⅰ或Ⅱ期手術(shù)。SNMⅠ期自固定電極植入后，患者進(jìn)入測(cè)試期。治療前3 d及測(cè)試治療過程中記錄排尿日記、1 h尿墊試驗(yàn)、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)、膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分(Overactive Bladder Symptom Score,OABSS)、膀胱殘余尿量(B超測(cè)定)、最大尿流率等。Ⅰ期治療后患者的主要癥狀改善程度達(dá)到或超過50%且療效達(dá)到患者預(yù)期，判定為治療有效[2]，行Ⅱ期手術(shù)治療。由于第2代SNM治療費(fèi)用昂貴，雖依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為治療有效，但療效未達(dá)到患者預(yù)期，亦不行Ⅱ期手術(shù)治療。Ⅱ期永久性刺激器采用美國(guó)美敦力公司第2代刺激器(3058型)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

Ⅰ期手術(shù)時(shí)間70～110 min，平均90 min。40例穿刺S3孔(左S3 24例，右S3 16例)，5例非S3孔(左S2 3例，右S4 2例)。Ⅰ期術(shù)后住院5～8 d，平均7 d。Ⅰ期體驗(yàn)治療15～30 d，平均23 d。Ⅰ期治療結(jié)束22例因體驗(yàn)治療效果不佳或療效未達(dá)到患者預(yù)期(5例因療效未達(dá)到患者預(yù)期)，術(shù)后4～5周局麻下實(shí)施電極拔除，電極拔除手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均22 min。 23例最終接受Ⅱ期永久刺激器植入(尿急尿頻10例，尿失禁7例，非梗阻性尿潴留6例)。Ⅱ期手術(shù)時(shí)間49～60 min，平均55 min，Ⅱ期術(shù)后住院時(shí)間3～4 d，平均3.5 d，Ⅰ、Ⅱ期轉(zhuǎn)換率51.1%。23例Ⅱ期術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，平均7個(gè)月，均無局部感染及疼痛、刺激感消失、電極移位、非預(yù)期性刺激、突發(fā)電擊感、刺激器自發(fā)關(guān)機(jī)或其他不可逆不良反應(yīng)出現(xiàn)，術(shù)前后觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1～3)。隨訪中，1例神經(jīng)源性膀胱功能障礙Ⅱ期術(shù)前及隨訪截止時(shí)排尿困難、尿潴留癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍需間歇清潔導(dǎo)尿輔助排尿。

表1 10例尿頻、尿急術(shù)前后比較

表2 7例尿失禁術(shù)前后比較

表3 6例尿潴留術(shù)前后比較

3 討論

目前，美國(guó)FDA批準(zhǔn)SNM適應(yīng)證：①難治性急迫性尿失禁、頑固性尿頻-尿急綜合征；②特發(fā)性尿潴留；③排便功能障礙[9]。此外，SNM對(duì)神經(jīng)源性膀胱[10]、盆底疼痛綜合征[11]、間質(zhì)性膀胱炎[12]、慢性便秘[13]和性功能障礙[14]均有一定療效。

國(guó)外一項(xiàng)前瞻性多中心研究[15]證實(shí)SNM的遠(yuǎn)期效果：41例急迫性尿失禁隨訪3年，59%的患者每天漏尿次數(shù)減少50%以上，32%完全控尿；29例尿頻尿急隨訪2年，56%的患者每天排尿次數(shù)減少50%以上。本組17例尿急尿頻癥狀，10例(58.8%)接受Ⅱ期永久刺激器植入術(shù)，末次隨訪與術(shù)前相比，24 h排尿次數(shù)、24 h排尿量、QOL評(píng)分、夜尿次數(shù)均明顯改善(P<0.05)；14例有尿失禁癥狀，7例(50%)接受Ⅱ期永久刺激器植入術(shù)，末次隨訪與術(shù)前相比，24 h漏尿次數(shù)、OABSS評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)、QOL均有明顯改善(P<0.05)，患者生活質(zhì)量明顯提高。另外，本組有5例雖然依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為治療有效，但療效尚未達(dá)到患者預(yù)期，最終未行Ⅱ期手術(shù)，同時(shí)也說明SNM并不能改善患者全部的下尿路癥狀，Ⅱ期手術(shù)的適應(yīng)證除上述文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外，也應(yīng)重點(diǎn)考慮患者對(duì)治療的主觀預(yù)期值。陳國(guó)慶等[16]對(duì)40例合并多種癥狀的神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行SNM體驗(yàn)治療，經(jīng)過1～3周的評(píng)估，尿頻、尿急癥狀有效率達(dá)到59.1%，尿失禁癥狀有效率為72.2%。Sievert等[17]報(bào)道10例T12以上脊髓完全損傷，進(jìn)行早期雙側(cè)SNM植入，平均隨訪26.2月，SNM可以阻止患者出現(xiàn)尿失禁，原因在于在膀胱無反射階段早期行雙側(cè)SNM植入，可使C纖維保持沉默，避免發(fā)展成逼尿肌過度活動(dòng)。SNM的治療效果可能是由軀體傳入神經(jīng)纖維介導(dǎo)的，因?yàn)樵赟NM治療時(shí)采用的刺激強(qiáng)度，即使是內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維中有髓鞘的A-δ纖維也不會(huì)激活[18]。SNM通過刺激骶神經(jīng)抑制膀胱傳入活動(dòng)，阻斷異常感覺向脊髓和大腦傳遞；抑制中間神經(jīng)元向腦橋排尿中樞的感覺傳遞；直接抑制傳出通路上的骶副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元；還能夠抑制膀胱尿道反射，關(guān)閉膀胱頸口；這種機(jī)制阻止非隨意排尿(反射排尿)，但并不抑制隨意排尿[19]。

非梗阻性尿潴留多是由于膀胱逼尿肌活動(dòng)低下和尿道括約肌松弛異常造成的，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至造成腎臟功能損傷。SNM 能恢復(fù)膀胱感覺，使膀胱感到憋漲，刺激尿道括約肌松弛，促使排尿[20]。Elneil等[21]報(bào)道女性患者測(cè)試階段成功率超過80%。本組14例非梗阻性尿潴留，6例(42.3%)有效，末次隨訪與術(shù)前相比，膀胱殘余尿量明顯減少(P<0.05)，最大尿流率增加(P<0.05)，QOL獲得顯著改善(P<0.05)。Saber-Khalaf等[22]對(duì)21 例男性非梗阻性尿潴留行SNM治療，Ⅰ期術(shù)后14 例(66.7%)測(cè)試階段取得成功。這些研究都是單中心，病例數(shù)有限，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不一，雖然都使用美國(guó)美敦力公司骶神經(jīng)刺激器，由于手術(shù)方法不同，骶神經(jīng)刺激器也不屬于同一代產(chǎn)品，不便相互比較。Kessler等[23]認(rèn)為傳入通路在神經(jīng)調(diào)節(jié)中起肯定作用，可能是通過脊髓-延髓-脊髓通路上行至腦橋排尿中樞進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)的。Dasgupta等[24]指出在尿道括約肌功能紊亂的患者中，與排尿有關(guān)的腦干和皮質(zhì)中樞發(fā)生異常活動(dòng)，SNM 可以恢復(fù)腦干的自身調(diào)節(jié)，抑制扣帶回活動(dòng)的衰減，從而調(diào)節(jié)尿道括約肌。此外，Goh等[25]報(bào)道尿潴留患者如果術(shù)前每次排尿量>50 ml，治療成功率會(huì)更高。

第2代SNM治療部分難治性下尿路癥狀安全有效，能夠改善患者的生活質(zhì)量，隨訪未見明顯不良反應(yīng)。