王昕凝 祖 強(qiáng) 黃 雙 盧錦山 董 雋

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

近年來(lái)，腎腫瘤臨床特點(diǎn)及手術(shù)方式發(fā)生明顯變化[1]，腎部分切除術(shù)成為治療T1期腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)創(chuàng)傷大，現(xiàn)已很少使用[3]。腹腔鏡技術(shù)已取代開放手術(shù)成為腎部分切除術(shù)的首選術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)腎部分切除術(shù)主要采用后腹腔鏡手術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，LPN)，機(jī)器人輔助腹腔鏡(robotic-assist laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)及機(jī)器人輔助后腹腔鏡(robotic-assist retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RARPN)腎部分切除術(shù)也已在國(guó)內(nèi)開展。2013年8月～2017年8月單一術(shù)者行腎部分切除術(shù)376例，除LPN組3例及RALPN組1例因術(shù)中腎創(chuàng)面出血中轉(zhuǎn)根治性切除術(shù)外，其余372例均成功完成手術(shù)，其中RALPN 138例，RARPN 46例，LPN 188例。本研究對(duì)3組共372例手術(shù)的安全指標(biāo)進(jìn)行回顧性比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT、MRI或超聲明確T1期腎臟占位，并評(píng)估腎腫瘤的位置、最大徑、與血管及集合系統(tǒng)的位置關(guān)系，可行腎部分切除術(shù)，雙發(fā)腫瘤通過影像學(xué)檢查評(píng)估可行保留腎單位手術(shù)。

單一術(shù)者連續(xù)完成腎部分切除術(shù)372例，術(shù)前根據(jù)中國(guó)泌尿外科指南TNM分期均評(píng)估為T1N0M0，未行活檢。入路主要通過術(shù)者既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇，若手術(shù)難度較低，則行后腹腔鏡手術(shù)，若手術(shù)難度較高，考慮行傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)保腎困難，則行機(jī)器人輔助手術(shù)，另外由于機(jī)器人手術(shù)花費(fèi)高，也會(huì)考慮到患者的經(jīng)濟(jì)水平。3組一般資料除性別外均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性，見表1。3組每年手術(shù)量見表2，2017年1～8月腎部分切除術(shù)根據(jù)R.E.N.A.L.評(píng)分的腫瘤復(fù)雜程度分級(jí)見表3，3組無(wú)顯著性差異(Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，χ2=1.481，P=0.477)。

表1 3組一般資料比較

RALPN：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RARPN：機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

表2 3組每年手術(shù)量

RALPN：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RARPN：機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

表3 3組2017年1～8月腎部分切除術(shù)R.E.N.A.L.評(píng)分的腫瘤復(fù)雜程度分級(jí)

RALPN：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RARPN：機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

1.2 手術(shù)方法

RARPN組及RALPN組采用da Vinci Si機(jī)器人系統(tǒng)，LPN組采用Storz腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。腎部分切除術(shù)的具體方法參考我單位已發(fā)表文獻(xiàn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷提取各組手術(shù)時(shí)間(包括機(jī)器人裝機(jī)時(shí)間)、熱缺血(腎動(dòng)脈阻斷)時(shí)間、術(shù)中出血量(由沾血紗布數(shù)量及吸引器內(nèi)吸血量估測(cè))、術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率、術(shù)后引流管拔除時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪一次，2年后每年隨訪一次，包括血尿常規(guī)、肝腎功能以及胸片、B超或CT等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

RALPN組5例、RARPN組1例、LPN組5例單腎雙發(fā)腫瘤，均同時(shí)切除雙發(fā)腫瘤。3組觀察指標(biāo)比較見表4。3組手術(shù)時(shí)間及引流時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)時(shí)間包含機(jī)器人系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間。熱缺血時(shí)間RALPN和RARPN明顯短于LPN(P<0.05)，RALPN與RARPN之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)中出血量RALPN明顯多于RARPN和LPN(P<0.05)，RARPN與LPN之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。LPN組術(shù)中輸血1例，余無(wú)術(shù)中輸血。RALPN組2例術(shù)后并發(fā)癥，均為術(shù)后出血，予以選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后治愈；RARPN組1例術(shù)后并發(fā)癥，為術(shù)后出血合并急性心肌梗死，予以選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)及保守治療治愈；LPN組5例術(shù)后并發(fā)癥，包括2例尿漏、1例術(shù)后出血及2例術(shù)后血尿，尿漏者1例予以雙J管置入，1例予以穿刺造瘺，術(shù)后出血者予以輸血及保守治療，術(shù)后血尿者予以絕對(duì)臥床及藥物保守治療，均治愈。3組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。隨訪時(shí)間1～48個(gè)月，RALPN組1例術(shù)后3個(gè)月腦轉(zhuǎn)移死亡，RARPN組無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，LPN組1例術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，于外院行腎根治性切除術(shù)，1例因其他疾病死亡。術(shù)后病理見表5，3組無(wú)顯著差異，術(shù)后病理提示切緣均為陰性。

表4 3組觀察指標(biāo)比較

RALPN：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RARPN：機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

表5 3組術(shù)后病理結(jié)果

RALPN：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RARPN：機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

RALPN的其他惡性腫瘤：嫌色細(xì)胞癌3例，顆粒細(xì)胞癌1例，多房囊性腎癌1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例；良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤11例，嗜酸細(xì)胞腺瘤3例，腎囊腫3例，后腎腺瘤1例

RARPN的其他惡性腫瘤：嫌色細(xì)胞癌2例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例；良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤2例，腎囊腫1例

LPN的其他惡性腫瘤：嫌色細(xì)胞癌5例，多房囊性腎癌1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例；良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤29例，后腎腺瘤1例，腎囊腫3例，腎球旁細(xì)胞瘤1例，嗜酸細(xì)胞腺瘤2例，上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤2例

3 討論

腹腔鏡泌尿外科手術(shù)失血量低，患者術(shù)后疼痛輕，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，器械不完全符合人體工程學(xué)待點(diǎn)，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致術(shù)者疲勞，目前尚無(wú)法完全替代開放手術(shù)[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備3D視野、仿腕型器械及防震顫系統(tǒng)，相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低[6]，已成功應(yīng)用于保留腎單位的腎部分切除術(shù)[7]。

本研究比較單一術(shù)者在一段時(shí)間連續(xù)完成的傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)以及兩種入路機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，3組一般資料無(wú)明顯差異。術(shù)者在具備了一定的機(jī)器人輔助系統(tǒng)操作經(jīng)驗(yàn)后，開展機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，并在后期逐步開展機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的比例隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)逐年升高(表2)。除機(jī)器人手術(shù)的比例增加外，經(jīng)后腹腔的RARPN所占比例逐年增加，RALPN及RARPN術(shù)前一般資料及圍手術(shù)期觀察指標(biāo)無(wú)明顯差異。我們認(rèn)為，經(jīng)腹腔途徑空間較大，解剖標(biāo)志清晰，適合初學(xué)者開展機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟手術(shù)；而當(dāng)術(shù)者具備了一定的機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，后腹腔入路行機(jī)器人手術(shù)在處理位于腎上極、腎臟背側(cè)的腫瘤或有腹腔手術(shù)史的患者時(shí)，其優(yōu)勢(shì)便顯現(xiàn)出來(lái)[7]。本組RARPN的熱缺血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均略短于RALPN，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，RARPN的應(yīng)用范圍將比RALPN廣泛，相比經(jīng)腹入路，后腹腔入路行腎臟手術(shù)更符合中國(guó)泌尿外科醫(yī)生的習(xí)慣。且RALPN需要裝配3個(gè)機(jī)器人機(jī)械臂，而RARPN通常使用2個(gè)機(jī)械臂，可以減少住院費(fèi)用。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，隨著機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更適合對(duì)復(fù)雜腎腫瘤實(shí)施保留腎單位手術(shù)，可擴(kuò)大腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證，使部分原本無(wú)法行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的復(fù)雜高難度腎腫瘤患者獲益。這與國(guó)外學(xué)者意見一致。Khalifeh等[8]對(duì)比單一術(shù)者500例RALPN(n=269)和LPN(n=231)后得出結(jié)論：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠處理較大或較復(fù)雜的腫瘤，可擴(kuò)大腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證。Miyake等[9]認(rèn)為，RALPN可以減少腫瘤切除難度評(píng)分對(duì)圍手術(shù)期參數(shù)(熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量)的影響，使原本較為復(fù)雜的腎臟腫瘤可以盡可能地保留正常腎組織。同時(shí)該團(tuán)隊(duì)對(duì)比了開腹手術(shù)與RALPN對(duì)腎門部腫瘤的手術(shù)療效[10]，認(rèn)為RALPN在處理腎門部腫瘤時(shí)不僅療效等同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)較快。Long等[11]對(duì)比R.E.N.A.L評(píng)分>7分的381例RALPN(n=199)及LPN(n=182)，LPN處理復(fù)雜腎腫瘤時(shí)轉(zhuǎn)根治率大于RALPN(11.5% vs. 1%,P<0.001)。da Vinci系統(tǒng)配套的術(shù)中超聲系統(tǒng)、近紅外熒光成像及吲哚菁綠染色均有助于完全內(nèi)生型腎臟腫瘤切除[12]。本組2017年1～8月82例腎部分切除術(shù)中，對(duì)于較復(fù)雜的R.E.N.A.L.評(píng)分≥10分的腫瘤優(yōu)先選擇機(jī)器人輔助手術(shù)(表3)，對(duì)經(jīng)濟(jì)情況較差者則考慮選擇后腹腔鏡手術(shù)。而對(duì)于評(píng)分較低的腎腫瘤，機(jī)器人手術(shù)仍具備操作便利等優(yōu)勢(shì)，可使患者獲益，但需考慮患者的經(jīng)濟(jì)因素。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴[13]，術(shù)式選擇時(shí)需要術(shù)者慎重考慮高花費(fèi)的治療能否給患者帶來(lái)顯著的優(yōu)勢(shì)[3]。Yu等[14]認(rèn)為，目前市場(chǎng)上機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格高昂，但微創(chuàng)手術(shù)減少了術(shù)后止痛藥物的使用及術(shù)后住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)，早日恢復(fù)正常工作及生活，在一定程度上抵消了高昂的手術(shù)費(fèi)用。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用不僅擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，也縮短熱缺血時(shí)間，并保護(hù)腎功能。我們體會(huì)，對(duì)于一些較復(fù)雜的、應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)較難行保留腎單位手術(shù)的腎腫瘤(如腎門部腫瘤)，在應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后則可順利完成保留腎單位手術(shù)[15]。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可以取得較短的熱缺血時(shí)間，更好地保護(hù)腎功能。Shiroki等[16]認(rèn)為，腫瘤組織與正常腎組織的接觸面積可顯著影響熱缺血時(shí)間，進(jìn)而影響術(shù)后短期腎功能，而正常腎組織的保留量則影響長(zhǎng)期腎功能。而應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)行RALPN則可以在處理較大腎臟腫瘤時(shí)盡量保存較多正常腎組織[17]。另外，本研究中3組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，但是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要在trocar建立后進(jìn)行裝機(jī)及移入，增加總體手術(shù)時(shí)間，因此RARPN及RALPN腔內(nèi)操作時(shí)間應(yīng)略短于LPN。

機(jī)器人輔助手術(shù)還具備學(xué)習(xí)曲線較短的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)生通常連續(xù)完成5例機(jī)器人腎部分切除術(shù)即可從腹腔鏡腎部分切除術(shù)過渡到機(jī)器人手術(shù)[18]。謝永鵬等[19]的研究顯示，一個(gè)資深泌尿外科醫(yī)生經(jīng)過9例機(jī)器人腎部分切除術(shù)后，RALPN的手術(shù)時(shí)間就可達(dá)到最近20例LPN的平均手術(shù)時(shí)間。盡管行機(jī)器人手術(shù)時(shí)術(shù)者需通過助手進(jìn)行吸引、阻斷血管及觸碰腫瘤等操作，但助手的經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)效果影響較小[20,21]。本組資料包括單一術(shù)者最初開展的機(jī)器人腎部分切除術(shù)，初期開展機(jī)器人手術(shù)時(shí)仍以后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為主，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的占比逐漸增加。

機(jī)器人輔助手術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具備一定的優(yōu)勢(shì)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助后腹腔鏡手術(shù)均為安全、有效的手術(shù)方式。