鄧 瑩 蔡海河 翟文雯 魏 敏 李 淼 李 民

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后常伴中度以上疼痛，股神經(jīng)阻滯是其常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[1]。但單次阻滯的作用時(shí)間相對(duì)較短[2]，阻滯作用在術(shù)后嚴(yán)重疼痛時(shí)可能已經(jīng)消退。提高局麻藥物的用量在一定程度上能延長局麻藥物的作用時(shí)間，但可能使局麻藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。股神經(jīng)持續(xù)阻滯也是延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的手段，但穿刺置入導(dǎo)管的操作需要額外的時(shí)間、技術(shù)、護(hù)理[3]，增加穿刺出血、感染、移位的風(fēng)險(xiǎn)。為延長單次神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥的作用時(shí)間，既往研究在局麻藥中加入血管收縮藥物、地塞米松、可樂定、阿片類藥物等添加劑[4]，取得不同程度的效果。α2受體激動(dòng)劑具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜抗焦慮和止痛作用，無呼吸抑制，可減少麻醉藥的用量，且其抗交感作用提供的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，研究顯示局麻藥中加入右美托咪定能延長臂叢神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯的作用時(shí)間[5～7]。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于單次股神經(jīng)阻滯作為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015藥倫審第160-2號(hào))。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2015年10月～2016年10月我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心擇期腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建手術(shù)，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕加入該臨床試驗(yàn)；股神經(jīng)損傷；合并嚴(yán)重心血管疾病；對(duì)試驗(yàn)中所用到的藥物過敏；穿刺處有感染；理解障礙(無法理解疼痛評(píng)定方法)；近期阿片類藥物應(yīng)用史。

采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組，每組30例，共60例。在麻醉前進(jìn)行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯，R組注射羅哌卡因50 mg+生理鹽水共20 ml；RD組為羅哌卡因50 mg+右美托咪定100 μg+生理鹽水共20 ml。2組一般資料比較見表1，有可比性。

盲法：向患者講解試驗(yàn)流程并于入組前簽署知情同意書，患者不知道入組情況；進(jìn)行股神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)生不知道入組情況，由不參與評(píng)估和隨訪的護(hù)士根據(jù)隨機(jī)分組情況準(zhǔn)備藥物，股神經(jīng)阻滯由熟悉此技術(shù)的同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施；隨訪醫(yī)生不參與神經(jīng)阻滯和藥物配備，不知入組情況。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法

監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度后，由同一位醫(yī)師行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。常規(guī)消毒、鋪巾，將超聲探頭(HFL 50/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo,美國)平行腹溝股放置于大腿根部，顯露股動(dòng)脈、股神經(jīng)，在進(jìn)針點(diǎn)1%利多卡因局部浸潤，應(yīng)用平面外技術(shù)，使用神經(jīng)刺激針(StimuLong Plus NanoLine Facet 19G×50 mm，PaJunk，德國)，針尖到達(dá)股神經(jīng)附近，同時(shí)打開神經(jīng)刺激器(B Braun，Stimuplex HNS II，德國)，刺激電流從1.0 mA(頻率2 Hz)引出股四頭肌的提髕運(yùn)動(dòng)，當(dāng)神經(jīng)刺激器電流減至0.3～0.5 mA(0.1 ms，2 Hz)仍可見提髕運(yùn)動(dòng)時(shí)，認(rèn)為位置合適?；爻闊o血后，在股神經(jīng)周圍注入提前準(zhǔn)備好的藥物：R組為羅哌卡因50 mg+生理鹽水共20 ml，RD組為羅哌卡因50 mg+右美托咪定100 μg+生理鹽水共20 ml。對(duì)股神經(jīng)支配區(qū)域進(jìn)行針刺覺測(cè)試，30 min內(nèi)未出現(xiàn)完全感覺阻滯認(rèn)為阻滯失敗[8]。記錄心動(dòng)過緩(心率<45次/min)、低血壓(較基礎(chǔ)值下降30%)及低氧(SpO2<90%)的發(fā)生率，并采取相應(yīng)措施處理。

由患者所在手術(shù)間的主管麻醉醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后由對(duì)給藥方案不知情的同一名研究人員于術(shù)后6、8、12、24、36、48 h進(jìn)行隨訪，記錄靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)。告知患者術(shù)后任何時(shí)候當(dāng)自覺VAS≥4分時(shí)記錄此時(shí)時(shí)間作為術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，并可要求給予哌替啶25 mg作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后患者可口服雙氯芬酸鈉，記錄48 h內(nèi)口服次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組股神經(jīng)阻滯均獲成功。RD組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(33.8±21.3)h，較R組(9.6±4.3)h長(t=6.098，P=0.000)。

2組均未出現(xiàn)心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、低血壓、出血等不良反應(yīng)。術(shù)后RD組6例應(yīng)用哌替啶25 mg肌注，R組為13例，均發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.774，P=0.052)。術(shù)后口服雙氯芬酸鈉的次數(shù)2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[中位數(shù)0(0～2)次vs.0 (0～4)次，Z=-0.923，P=0.356]。

2組各時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較見表2。RD組術(shù)后6、8、12 h靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于R組(P<0.05)，RD組術(shù)后24 h靜息VAS評(píng)分低于R組(P<0.05)，運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分2組無差異(P>0.05)，2組術(shù)后36 h差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較(n=30)

3 討論

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等特點(diǎn)。1999年美國FDA批準(zhǔn)將其用于重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜。在圍術(shù)期“規(guī)定范圍之外”的應(yīng)用表明[9]，右美托咪定還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用。應(yīng)用右美托咪定對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，縮短住院時(shí)間，又增加患者術(shù)后舒適度，有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，這也為加速康復(fù)醫(yī)學(xué)(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)起到積極的作用[10]。

本研究中，我們通過在股神經(jīng)阻滯中加入右美托咪定來達(dá)到延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的目的。關(guān)于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機(jī)制目前并不十分清楚，有研究認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果。Brummett等[11]對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)阻滯的研究顯示，右美托咪定可以延長布比卡因作用時(shí)間，并且對(duì)神經(jīng)沒有損害作用。該作者另一項(xiàng)研究中[9]，觀察到右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因阻滯大鼠坐骨神經(jīng)，可通過阻斷超極化激活的陽離子通道來達(dá)到延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的結(jié)果。Kosugi等[12]觀察到高濃度右美托咪定可以抑制青蛙坐骨神經(jīng)的復(fù)合動(dòng)作電位，卻沒有發(fā)現(xiàn)α2腎上腺素能受體激活神經(jīng)濃度的依賴性和可逆性。

本研究同樣顯示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長，術(shù)后12 h內(nèi)靜息與運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分也更低，且術(shù)后不增加惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。本研究的局限性在于沒有設(shè)計(jì)不同濃度右美托咪定的比較，應(yīng)做進(jìn)一步觀察。研究結(jié)果尚需大樣本多中心研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步佐證。