李 陽 趙 松 冀 亮 王曉麗 何海斌 尚 娜 周 毅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，哈爾濱 150001)

乳腺良性結(jié)節(jié)多見于青中年女性，以纖維腺瘤和增生病為主，13%～20%為多發(fā)病灶[1]。近年來，隨著彩色多普勒超聲及乳腺X線檢查在臨床上的廣泛應(yīng)用，乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高[2]。Hughes等[3]認為臨床體征、影像學(xué)和細針穿刺病理等均無惡性的結(jié)節(jié)，可建議患者密切隨訪觀察，但妊娠哺乳期激素水平變化可能會導(dǎo)致結(jié)節(jié)短時間內(nèi)快速增長，所以對于育齡期結(jié)節(jié)較多、較大或逐漸增大以及經(jīng)藥物保守治療無效的患者[4]，手術(shù)切除仍是最為有效的方法。超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation，MWA)是近年來發(fā)展的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，瘢痕、出血等并發(fā)癥極少[5]。本文回顧性比較2015 年7 月～2016 年7 月我科MWA與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的效果，旨在探討乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月～2016 年7 月我科乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)，根據(jù)患者意愿分為MWA組(72 例)和傳統(tǒng)組(91例)。均表現(xiàn)為可觸及結(jié)節(jié)，B超顯示多發(fā)低回聲、邊界清晰的結(jié)節(jié)，彈性評分2～3分。2組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：①術(shù)前多點穿刺活檢，且常規(guī)病理學(xué)診斷為良性病變(不包括重度增生或不典型增生)；②術(shù)前乳腺彩超及鉬靶提示為良性結(jié)節(jié)(BI-RADS≤Ⅲ級)；③術(shù)前隨訪觀察6個月結(jié)節(jié)持續(xù)增長或出現(xiàn)新生結(jié)節(jié)；④疼痛明顯，與月經(jīng)周期無關(guān)，疼痛時間長，經(jīng)藥物或其他保守治療后疼痛無改善；⑤結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm。排除標準：①伴有嚴重心腦血管疾病或凝血機制障礙等其他特殊情況，無法耐受手術(shù)；②妊娠或哺乳期婦女。

表1 2組一般資料比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 方法

MWA組：仰臥位，超聲明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、大小并體表定位，選擇最佳的穿刺路徑(進針點一般選擇與各個結(jié)節(jié)距離相近的地方)。常規(guī)消毒后鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下將消融針經(jīng)皮刺入結(jié)節(jié)，微波消融儀[KY-2000 型，南京康友醫(yī)療科技公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準)字2014第3251690號，頻率2450 MHz]功率調(diào)節(jié)為40 W，觀察到結(jié)節(jié)內(nèi)以消融針為中心回聲開始增高且范圍逐漸擴大，直至結(jié)節(jié)完全被強回聲信號覆蓋且周邊血流信號消失，同時采用超聲造影查看消融后結(jié)節(jié)內(nèi)有無增強信號，若結(jié)節(jié)內(nèi)無任何增強信號，提示完全消融，若有部分增強信號，繼續(xù)消融，直至增強完全消失[6]。若結(jié)節(jié)靠近皮膚、胸大肌或乳頭乳暈，注射隔離液(生理鹽水)；若為囊性結(jié)節(jié)，對囊液進行穿刺、抽吸后再行消融。

傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)開放手術(shù)切除結(jié)節(jié)，術(shù)后將組織逐層縫合[7]。但在實際臨床中因各種情況(美容、患者個人意愿、經(jīng)濟等)只能對較大的或是相對集中的結(jié)節(jié)進行切除，無法切除全部結(jié)節(jié)，所以術(shù)前彩超只標記需要切除的結(jié)節(jié)。

1.3 觀察指標

結(jié)節(jié)完全消融的標準：①術(shù)中超聲提示病灶完全被強回聲信號覆蓋且內(nèi)部及周邊血流信號消失[6]；②消融后病灶超聲造影顯示無增強信號[6]。術(shù)后1 d采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)評估疼痛(0 分為無痛，依次升高，10 分為最痛[8])，術(shù)后出血(術(shù)后24 h內(nèi)活動性出血)、術(shù)后積液(切口淡黃色滲液或B超下診斷)及切口感染(紅腫熱痛或流膿等炎癥反應(yīng))。MWA組分別于術(shù)后 3、6、12 個月隨訪并采用超聲記錄結(jié)節(jié)數(shù)目及相關(guān)變化。安全性評價采用國際介入放射治療協(xié)會并發(fā)癥分級標準[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

MWA組術(shù)中出血量、切口愈合時間、術(shù)后1 d疼痛VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于/短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。MWA組1 例術(shù)中乳暈區(qū)出現(xiàn)燙傷，1.4 cm×0.8 cm大小，經(jīng)過1個月保守治療恢復(fù)，但遺留明顯瘢痕；傳統(tǒng)組1例術(shù)后出血(彈力繃帶壓迫止血)，7例術(shù)后積液(其中6例同時合并切口感染)。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

切口愈合標準(自定義)：切口拆線，掉痂，完全長好，不需要敷料覆蓋

2.2 術(shù)后隨訪

MWA組：72 例459 個結(jié)節(jié)全部一次消融。功率40 W時，實性、囊性、囊實性結(jié)節(jié)消融時間分別為(61.0±39.1)、(38.1±22.2)、(58.9±32.2)s。術(shù)后B超隨訪結(jié)節(jié)邊界較消融前逐漸模糊，回聲多為不均勻增強，血流信號完全消失。消融前后結(jié)節(jié)數(shù)目變化見表3，消融后結(jié)節(jié)變化見圖1～4。

表3 MWA組459個不同性質(zhì)結(jié)節(jié)消融后數(shù)目變化情況 個

圖1 消融前結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)大小為1.5 cm×0.9 cm×1.2 cm，體積為0.848 cm3 圖2 消融后3 個月，結(jié)節(jié)大小為1.4 cm×0.8 cm×1.2 cm，體積為0.703 cm3 圖3 消融后6 個月結(jié)節(jié)大小為1.1 cm×0.7 cm×1.0 cm，體積為0.403 cm3 圖4 消融后12 個月結(jié)節(jié)大小為0.9 cm×0.4 cm×0.5 cm，體積為0.094 cm3

3 討論

目前認為乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的發(fā)生可能與患者體內(nèi)雌孕激素分泌失衡、部分腺體對雌激素敏感高低不一、飲食及遺傳傾向等因素有關(guān)，發(fā)病機制尚不明確[10]，缺乏明確的治療規(guī)范。綜合國內(nèi)相關(guān)文獻需要處理的乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)包括：①經(jīng)隨訪觀察結(jié)節(jié)持續(xù)增長或出現(xiàn)新生結(jié)節(jié)[11]；②妊娠前及妊娠后的纖維腺瘤應(yīng)切除，避免孕期快速增長[12]；③結(jié)節(jié)直徑>1 cm(不論是纖維腺瘤或是增生病)[13]；④癥狀明顯與月經(jīng)周期無關(guān)，疼痛時間長，且藥物及保守治療無效[14]。目前，傳統(tǒng)開放手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但采用多個切口才能徹底切除病灶，不僅瘢痕明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，給女性患者造成生理和心理上的創(chuàng)傷。雖然環(huán)乳暈切口及其他改進型切口可以隱蔽瘢痕，減少創(chuàng)傷，但對結(jié)節(jié)大小及位置有較多限制，無法應(yīng)用于所有患者[15]。Mammotome旋切術(shù)具有定位準確，創(chuàng)傷小等特點，尤其是對于<1.5 cm結(jié)節(jié)診斷率高，切除率高[16]。當結(jié)節(jié)增多增大時，血腫及結(jié)節(jié)殘留等并發(fā)癥也會增加[17]。MWA主要原理是通過高頻微波使組織內(nèi)水分子不斷擺動產(chǎn)生熱量，在高溫下使腫瘤組織凝固性壞死[18]，一方面破壞結(jié)節(jié)周圍的血供，使其失去營養(yǎng)支持；另一方面激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生協(xié)同作用，有助于增強患者抵抗力[19]。

本研究MWA組術(shù)中出血量、切口愈合時間、術(shù)后1 d VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于/短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，與劉慧等[20]、楊雪豐等[21]報道的結(jié)果一致，說明MWA治療乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的優(yōu)越性與安全性。2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是MWA組實際消融所有的結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)組只切除部分結(jié)節(jié)。MWA組1 例乳暈區(qū)燙傷，經(jīng)過1個月保守治療恢復(fù)，但遺留明顯瘢痕，安全性評價為D 級，可能因為結(jié)節(jié)過于靠近乳頭，雖然有隔離液，但消融仍然對周邊血管造成熱損傷。Gardner等[22]提出MWA最常見的并發(fā)癥為皮膚燙傷。Tanaka等[23]研究表明功率分別在25、35、45 W時，消融面積在逐漸增大，但功率為45 W，持續(xù)2 min以上時，更容易出現(xiàn)燙傷等并發(fā)癥。本研究消融功率選擇為40 W，實性、囊性、囊實性結(jié)節(jié)消融時間分別為(61.0±39.1)、(38.1±22.2)、(58.9±32.2)s，都未超過2 min。與Zhou等[24]結(jié)果相比，在同樣頻率功率下，實性結(jié)節(jié)消融時間基本相似。對于囊性及囊實性結(jié)節(jié)，因為消融前穿刺抽液使原有體積縮小，所以消融時間較實性結(jié)節(jié)明顯縮短；同時消融時間與結(jié)節(jié)大小成正比，即結(jié)節(jié)越大，消融時間越長。

MWA作為物理微創(chuàng)治療的新方向，原位滅活腫瘤而避免手術(shù)切除所產(chǎn)生的并發(fā)癥，但卻也帶來一些的問題，如消融灶吸收情況[25]。表3顯示實性、囊性、囊實性結(jié)節(jié)消融術(shù)后6個月結(jié)節(jié)完全消融率分別為23.8%、26.1%、16.7%，術(shù)后12個月結(jié)節(jié)完全消融率分別為44.2%、44.6%、41.7%，可見，術(shù)后6個月實性、囊性、囊實性結(jié)節(jié)的完全消融率有所不同，但是在術(shù)后12個月時完全消融率基本相似(囊實性略低于實性和囊性)，同時在隨訪中也發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)較大結(jié)節(jié)更容易被吸收。目前，國內(nèi)外關(guān)于MWA治療乳腺結(jié)節(jié)的研究較少，還需更多的實驗數(shù)據(jù)和長期隨訪來證明。在實際操作中，消融的范圍應(yīng)大于結(jié)節(jié)的體積，確保消融的完全性，降低復(fù)發(fā)率[26]。我們認為對于靠近乳頭或其正下方的結(jié)節(jié)應(yīng)謹慎處理，必要時傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，降低乳管損傷的可能；對于較大結(jié)節(jié)應(yīng)采取從深到淺、多點、移動消融；對于多結(jié)節(jié)，可給予患者適當鎮(zhèn)痛藥或更改麻醉方式來降低術(shù)中疼痛。1999年Fenn[27]根據(jù)動物實驗結(jié)果提出聚焦相位陣列技術(shù)，可以精準調(diào)控微波，使其集中于病灶內(nèi)，在治療深部腫瘤的同時，不損傷皮膚及其他正常腺體。Vargas等[28]提出聚焦微波治療的熱計量及累積等效時間(cumulative equivalent minute,CEM)與腫瘤壞死率成正比，當腫瘤區(qū)溫度>49.7 ℃，CEM持續(xù)209 min以上時，腫瘤壞死100%。

MWA治療乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)存在以下問題：①乳腺增生結(jié)節(jié)(不包括重度增生或不典型增生)是否需要外科治療目前觀點尚不統(tǒng)一，但如果經(jīng)藥物或其他保守治療后疼痛無改善或是結(jié)節(jié)持續(xù)增大，患者主觀意愿強烈，多考慮手術(shù)治療[29]；②乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷主要依靠穿刺活檢及輔助檢查，存在假陰性可能，但MWA治療乳腺惡性疾病的效果有待商榷，因此，術(shù)前檢查應(yīng)更加全面(體格檢查、乳腺彩超、鉬靶，必要乳腺核磁)，穿刺活檢應(yīng)選取多個點位，進一步降低假陰性率，同時應(yīng)在術(shù)前與患者及家屬溝通，使其充分了解MWA可能存在的風(fēng)險。

綜上所述，乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的治療應(yīng)該考慮位置、數(shù)目及需求、病情特點等多種因素，綜合應(yīng)用多種治療方法，制定個體化的手術(shù)方式。MWA與傳統(tǒng)治療方法比較，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無瘢痕，是未來發(fā)展的主要方向。