顧剛利 姜士偉 方 量 李澤巖 張照鵬 徐忠華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科，濟(jì)南 250012)

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為腎上腺切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)入路主要有經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后2種。經(jīng)腹腔入路操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，易于處理較大腫瘤[1～3]，但需游離或牽拉腹腔臟器，可能影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)，且存在腹腔粘連時(shí)會(huì)增加手術(shù)難度及腹腔臟器損傷幾率。經(jīng)腹膜后入路可避免對(duì)腹腔臟器的干擾，但操作空間小，缺乏解剖標(biāo)志[4]。目前不乏研究比較2種手術(shù)入路行腹腔鏡腎上腺切除的優(yōu)劣，但樣本量較少，結(jié)果各異，且兩側(cè)腎上腺解剖差異大，大部分研究未單獨(dú)比較2種手術(shù)入路行同側(cè)腎上腺切除時(shí)的差異。本研究回顧性分析2011年1月～2016年12月腹腔鏡解剖性左腎上腺切除術(shù)242例資料，經(jīng)腹腔入路132例，經(jīng)腹膜后入路110例，比較2種入路的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡解剖性左側(cè)腎上腺全切術(shù)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為良性腎上腺占位性疾病，包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮/髓質(zhì)增生、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫等，無(wú)左側(cè)腎上腺手術(shù)史。

入路選擇方法：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，選擇經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后入路。其中經(jīng)腹腔入路手術(shù)醫(yī)生4位，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)醫(yī)生4位，所有手術(shù)醫(yī)生均熟練掌握該入路手術(shù)。

術(shù)前CT片測(cè)量腫瘤長(zhǎng)徑，將本組資料分為腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm和≥5 cm 2個(gè)亞組，經(jīng)腹腔入路分別為103、29例，經(jīng)腹膜后入路102、8例，2組一般資料比較見(jiàn)表1、2，腫瘤≥5 cm時(shí)經(jīng)腹腔組腫瘤大于經(jīng)腹膜后組，其余術(shù)前資料2組差異無(wú)顯著性。

表1 腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm亞組2種入路一般資料比較

表2 腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm亞組2種入路一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

1.2.1 經(jīng)腹腔入路 右側(cè)70°斜臥位，上腿伸直，下腿屈曲。臍上穿刺建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和70°腹腔鏡，分別于肋緣下鎖骨中線及腋前線置入5 mm及10 mm trocar。打開(kāi)左半結(jié)腸旁溝，腎周筋膜外向頭側(cè)游離，將結(jié)腸推向中線。打開(kāi)脾外側(cè)腹膜，游離脾腎韌帶及膈脾韌帶，將脾及胰腺整塊推向右側(cè)，充分顯露左腎上腺區(qū)。顯露左腎靜脈，于左腎靜脈上緣輕柔鈍性分離，進(jìn)入腎上腺背側(cè)與膈肌之間的間隙將腎上腺向上方牽拉，顯露左腎上腺中央靜脈。用Hem-o-lok結(jié)扎后離斷，離斷左腎上腺內(nèi)側(cè)纖維條索，沿腎上腺與腎上極之間的間隙離斷腎上腺底部粘連，完整切除左腎上腺。

1.2.2 經(jīng)后腹腔入路 右側(cè)90°臥位，上腿伸直，下腿屈曲，腰橋抬高。于腋中線髂嵴上一橫指切開(kāi)1.5 cm，分離至腹膜后間隙，自制球囊擴(kuò)張腹膜后間隙，置入10 mm trocar和70°腹腔鏡，于肋緣下腋后線及腋前線分別置入5 mm及10 mm trocar。打開(kāi)腹膜外脂肪，顯露并打開(kāi)腎周筋膜，分離腎上腺背側(cè)及腹側(cè)間隙，沿腎上腺與腎上極之間的間隙離斷腎上腺底部纖維條索，顯露腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok結(jié)扎后切斷，離斷腎上腺上極及內(nèi)側(cè)纖維條索，完整切除左腎上腺。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，排氣后進(jìn)食，2 d內(nèi)拔除腎上腺床引流管。針對(duì)皮質(zhì)醇增多癥，術(shù)中切除腎上腺后即可給予氫化可的松200 mg靜脈滴注，術(shù)后當(dāng)日再次給予氫化可的松100 mg，術(shù)后第2日給予氫化可的松200 mg，每日遞減50 mg，術(shù)后第6日改為潑尼松25 mg口服維持。伴有高血壓者，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)藥物控制血壓至160/100 mm Hg以下。

1.4 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間為切皮開(kāi)始到皮膚切口縫合完成。根據(jù)術(shù)后吸引器負(fù)壓瓶計(jì)量術(shù)中出血量?；颊咝g(shù)后若出現(xiàn)嚴(yán)重的主觀疼痛，則給予鎮(zhèn)痛藥物，并記錄于醫(yī)囑單。排氣后改為普通飲食，排氣時(shí)間記錄于病程中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)腹腔組術(shù)中并發(fā)癥2例，其中術(shù)中出血1例，病變?yōu)橹睆?5 mm的嗜鉻細(xì)胞瘤，滲血嚴(yán)重，術(shù)中出血量約400 ml，給予電凝及壓迫止血；脾損傷1例，病變?yōu)橹睆?00 mm的嗜鉻細(xì)胞瘤，腔鏡下給予氬氣刀止血。經(jīng)腹膜后組術(shù)中并發(fā)癥2例，其中左腎靜脈損傷1例，病變?yōu)橹睆?8 mm皮質(zhì)腺瘤，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)縫合腎靜脈破口；膈肌損傷1例，病變?yōu)橹睆?0 mm的嗜鉻細(xì)胞瘤，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)縫合膈肌。

腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm的亞組(表3)，經(jīng)腹腔入路手術(shù)時(shí)間及出血量顯著少于經(jīng)腹膜后入路，但術(shù)后排氣時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)，2組術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)放、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm的亞組(表4)，經(jīng)腹腔入路雖然腫瘤大于經(jīng)腹膜后入路，但2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)放、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表3 腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm亞組2種入路觀察指標(biāo)比較

*Fisher’s Exact Test

表4 腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm亞組2種入路觀察指標(biāo)比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

左右側(cè)腎上腺解剖差異較大，經(jīng)腹腔入路行左側(cè)腎上腺切除時(shí)，為顯露腎上腺區(qū)，需充分游離脾和胰腺，有觀點(diǎn)認(rèn)為會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并增加脾、胰等臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔臟器的游離也可能影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)[5]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后2種手術(shù)入路的比較并不少見(jiàn)，但多數(shù)研究未考慮兩側(cè)解剖差異對(duì)手術(shù)的影響，未單獨(dú)比較同側(cè)腎上腺切除時(shí)2種入路的差異[1,2]。此外，腫瘤大小對(duì)手術(shù)也有較大的影響，較大腫瘤可影響操作空間，且血供更為豐富，增加手術(shù)難度[3,6]。為此，本研究總結(jié)我們單中心經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)左側(cè)較小(腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm)和較大腫瘤(腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm)，分別比較2種腹腔鏡手術(shù)入路的優(yōu)劣。

燕在春等[7]報(bào)道，經(jīng)腹腔入路行左腎上腺切除手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后入路。我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm時(shí)經(jīng)腹腔入路手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。早期處理腎上腺中央靜脈可能是經(jīng)腹腔入路手術(shù)時(shí)間較短的主要原因，我們?cè)陲@露左側(cè)腎上腺區(qū)后，以左腎靜脈作為解剖標(biāo)志，從其上緣輕柔鈍性分離，進(jìn)入腎上腺背側(cè)與膈肌之間的間隙，將腎上腺向上方牽拉保持張力，向內(nèi)側(cè)離斷纖維條索至腎上腺中央靜脈自然顯露，離斷腎上腺中央靜脈后，腺體活動(dòng)度明顯增加，腎上腺內(nèi)側(cè)纖維條索即可清楚顯露，超聲刀直接離斷即可，最后離斷腺體與腎上極之間，完成腎上腺切除。經(jīng)腹腔入路術(shù)中出血量較少可能與較短的手術(shù)時(shí)間有關(guān)，另外，經(jīng)腹入路操作空間大，層面解剖更為清晰，經(jīng)腹膜后入路需首先清理腹膜外脂肪，其內(nèi)含有較多的滋養(yǎng)小靜脈，容易出血并影響術(shù)野[8]。腎上腺組織較脆，直接鉗夾牽拉容易造成腺體撕裂出血，我們行經(jīng)腹腔入路時(shí)，用左手吸引器從腺體背側(cè)及底部的無(wú)血管間隙挑起腎上腺，避免直接鉗夾腺體組織，從而減少腺體撕裂引起的出血。較大腫瘤因?yàn)閴嚎s手術(shù)操作空間且滋養(yǎng)血管較為豐富，導(dǎo)致腹腔鏡下切除較為困難，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及出血量增多。我們的結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm時(shí)，2種入路的手術(shù)時(shí)間及出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但這是在經(jīng)腹腔入路腫瘤長(zhǎng)徑顯著大于經(jīng)腹膜后入路的前提下。

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于經(jīng)腹腔入路，一直有潛在損傷腹腔臟器的顧慮。但多數(shù)研究顯示2種手術(shù)入路術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。本組經(jīng)腹腔入路發(fā)生脾損傷1例，但總體并發(fā)癥發(fā)生率2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們認(rèn)為經(jīng)腹腔入路，解剖標(biāo)志清楚，直視下切割操作可有效避免腹腔臟器損傷，但在存在腹腔嚴(yán)重粘連的情況下，需小心操作。

不少研究認(rèn)為，經(jīng)腹膜后入路無(wú)需牽拉或游離腹腔臟器，對(duì)腸道干擾較小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快[9]。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm時(shí)，經(jīng)腹膜后入路術(shù)后排氣時(shí)間顯著短于經(jīng)腹腔入路。經(jīng)腹腔入路需充分游離結(jié)腸、脾及胰腺，可能對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)有一定影響。但病變≥5 cm時(shí)，2種入路排氣時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與病變較大時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、腹膜后游離范圍較大、術(shù)中出血較多影響腸道功能恢復(fù)有關(guān)，但本亞組樣本量較少，有待于大樣本研究進(jìn)一步考證。

本研究存在一定局限性，首先，本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，手術(shù)入路的選擇取決于不同術(shù)者的個(gè)人偏好；其次，術(shù)后排氣時(shí)間的記錄較為粗略，未精確到小時(shí)；最后，≥5 cm亞組樣本量較少，且經(jīng)腹腔入路腫瘤長(zhǎng)徑顯著大于經(jīng)腹膜后入路，對(duì)術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)的比較有一定影響。我們研究結(jié)果顯示2種手術(shù)入路行腹腔鏡左腎上腺切除均安全有效，腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm時(shí)，經(jīng)腹腔入路在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面占有優(yōu)勢(shì)，經(jīng)腹膜后入路在術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面占有一定優(yōu)勢(shì)，腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm時(shí)，2種手術(shù)入路各觀察指標(biāo)無(wú)顯著差異。此結(jié)論有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。