顧剛利 姜士偉 方 量 李澤巖 張照鵬 徐忠華

(山東大學齊魯醫(yī)院泌尿外科，濟南 250012)

腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢已成為腎上腺切除術的標準術式。手術入路主要有經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后2種。經(jīng)腹腔入路操作空間大，解剖標志清楚，易于處理較大腫瘤[1～3]，但需游離或牽拉腹腔臟器，可能影響術后腸道功能恢復，且存在腹腔粘連時會增加手術難度及腹腔臟器損傷幾率。經(jīng)腹膜后入路可避免對腹腔臟器的干擾，但操作空間小，缺乏解剖標志[4]。目前不乏研究比較2種手術入路行腹腔鏡腎上腺切除的優(yōu)劣，但樣本量較少，結果各異，且兩側腎上腺解剖差異大，大部分研究未單獨比較2種手術入路行同側腎上腺切除時的差異。本研究回顧性分析2011年1月～2016年12月腹腔鏡解剖性左腎上腺切除術242例資料，經(jīng)腹腔入路132例，經(jīng)腹膜后入路110例，比較2種入路的優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：行腹腔鏡解剖性左側腎上腺全切術，經(jīng)病理組織學檢查確診為良性腎上腺占位性疾病，包括腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮/髓質增生、嗜鉻細胞瘤、腎上腺囊腫等，無左側腎上腺手術史。

入路選擇方法：根據(jù)手術醫(yī)生習慣，選擇經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后入路。其中經(jīng)腹腔入路手術醫(yī)生4位，經(jīng)腹膜后入路手術醫(yī)生4位，所有手術醫(yī)生均熟練掌握該入路手術。

術前CT片測量腫瘤長徑，將本組資料分為腫瘤長徑<5 cm和≥5 cm 2個亞組，經(jīng)腹腔入路分別為103、29例，經(jīng)腹膜后入路102、8例，2組一般資料比較見表1、2，腫瘤≥5 cm時經(jīng)腹腔組腫瘤大于經(jīng)腹膜后組，其余術前資料2組差異無顯著性。

表1 腫瘤長徑<5 cm亞組2種入路一般資料比較

表2 腫瘤長徑≥5 cm亞組2種入路一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 手術操作要點

1.2.1 經(jīng)腹腔入路 右側70°斜臥位，上腿伸直，下腿屈曲。臍上穿刺建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和70°腹腔鏡，分別于肋緣下鎖骨中線及腋前線置入5 mm及10 mm trocar。打開左半結腸旁溝，腎周筋膜外向頭側游離，將結腸推向中線。打開脾外側腹膜，游離脾腎韌帶及膈脾韌帶，將脾及胰腺整塊推向右側，充分顯露左腎上腺區(qū)。顯露左腎靜脈，于左腎靜脈上緣輕柔鈍性分離，進入腎上腺背側與膈肌之間的間隙將腎上腺向上方牽拉，顯露左腎上腺中央靜脈。用Hem-o-lok結扎后離斷，離斷左腎上腺內側纖維條索，沿腎上腺與腎上極之間的間隙離斷腎上腺底部粘連，完整切除左腎上腺。

1.2.2 經(jīng)后腹腔入路 右側90°臥位，上腿伸直，下腿屈曲，腰橋抬高。于腋中線髂嵴上一橫指切開1.5 cm，分離至腹膜后間隙，自制球囊擴張腹膜后間隙，置入10 mm trocar和70°腹腔鏡，于肋緣下腋后線及腋前線分別置入5 mm及10 mm trocar。打開腹膜外脂肪，顯露并打開腎周筋膜，分離腎上腺背側及腹側間隙，沿腎上腺與腎上極之間的間隙離斷腎上腺底部纖維條索，顯露腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok結扎后切斷，離斷腎上腺上極及內側纖維條索，完整切除左腎上腺。

1.3 術后處理

術后24 h內拔除尿管，排氣后進食，2 d內拔除腎上腺床引流管。針對皮質醇增多癥，術中切除腎上腺后即可給予氫化可的松200 mg靜脈滴注，術后當日再次給予氫化可的松100 mg，術后第2日給予氫化可的松200 mg，每日遞減50 mg，術后第6日改為潑尼松25 mg口服維持。伴有高血壓者，術后監(jiān)測血壓，必要時藥物控制血壓至160/100 mm Hg以下。

1.4 觀察指標

比較手術時間、術中出血量、中轉開放率、術中并發(fā)癥、術后鎮(zhèn)痛藥物應用及術后排氣時間等指標。手術時間為切皮開始到皮膚切口縫合完成。根據(jù)術后吸引器負壓瓶計量術中出血量?；颊咝g后若出現(xiàn)嚴重的主觀疼痛，則給予鎮(zhèn)痛藥物，并記錄于醫(yī)囑單。排氣后改為普通飲食，排氣時間記錄于病程中。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

經(jīng)腹腔組術中并發(fā)癥2例，其中術中出血1例，病變?yōu)橹睆?5 mm的嗜鉻細胞瘤，滲血嚴重，術中出血量約400 ml，給予電凝及壓迫止血；脾損傷1例，病變?yōu)橹睆?00 mm的嗜鉻細胞瘤，腔鏡下給予氬氣刀止血。經(jīng)腹膜后組術中并發(fā)癥2例，其中左腎靜脈損傷1例，病變?yōu)橹睆?8 mm皮質腺瘤，中轉開放手術縫合腎靜脈破口；膈肌損傷1例，病變?yōu)橹睆?0 mm的嗜鉻細胞瘤，中轉開放手術縫合膈肌。

腫瘤長徑<5 cm的亞組(表3)，經(jīng)腹腔入路手術時間及出血量顯著少于經(jīng)腹膜后入路，但術后排氣時間長(P<0.05)，2組術中并發(fā)癥、中轉開放、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率差異無顯著性(P>0.05)。腫瘤長徑≥5 cm的亞組(表4)，經(jīng)腹腔入路雖然腫瘤大于經(jīng)腹膜后入路，但2組手術時間、出血量、術中并發(fā)癥、中轉開放、術后進食時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率差異無顯著性(P>0.05)。

表3 腫瘤長徑<5 cm亞組2種入路觀察指標比較

*Fisher’s Exact Test

表4 腫瘤長徑≥5 cm亞組2種入路觀察指標比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

左右側腎上腺解剖差異較大，經(jīng)腹腔入路行左側腎上腺切除時，為顯露腎上腺區(qū)，需充分游離脾和胰腺，有觀點認為會使手術時間延長，并增加脾、胰等臟器損傷的風險，腹腔臟器的游離也可能影響術后腸功能的恢復[5]。國內外關于經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后2種手術入路的比較并不少見，但多數(shù)研究未考慮兩側解剖差異對手術的影響，未單獨比較同側腎上腺切除時2種入路的差異[1,2]。此外，腫瘤大小對手術也有較大的影響，較大腫瘤可影響操作空間，且血供更為豐富，增加手術難度[3,6]。為此，本研究總結我們單中心經(jīng)驗，針對左側較小(腫瘤長徑<5 cm)和較大腫瘤(腫瘤長徑≥5 cm)，分別比較2種腹腔鏡手術入路的優(yōu)劣。

燕在春等[7]報道，經(jīng)腹腔入路行左腎上腺切除手術時間短于經(jīng)腹膜后入路。我們的統(tǒng)計結果也顯示腫瘤長徑<5 cm時經(jīng)腹腔入路手術時間更短，術中出血量更少。早期處理腎上腺中央靜脈可能是經(jīng)腹腔入路手術時間較短的主要原因，我們在顯露左側腎上腺區(qū)后，以左腎靜脈作為解剖標志，從其上緣輕柔鈍性分離，進入腎上腺背側與膈肌之間的間隙，將腎上腺向上方牽拉保持張力，向內側離斷纖維條索至腎上腺中央靜脈自然顯露，離斷腎上腺中央靜脈后，腺體活動度明顯增加，腎上腺內側纖維條索即可清楚顯露，超聲刀直接離斷即可，最后離斷腺體與腎上極之間，完成腎上腺切除。經(jīng)腹腔入路術中出血量較少可能與較短的手術時間有關，另外，經(jīng)腹入路操作空間大，層面解剖更為清晰，經(jīng)腹膜后入路需首先清理腹膜外脂肪，其內含有較多的滋養(yǎng)小靜脈，容易出血并影響術野[8]。腎上腺組織較脆，直接鉗夾牽拉容易造成腺體撕裂出血，我們行經(jīng)腹腔入路時，用左手吸引器從腺體背側及底部的無血管間隙挑起腎上腺，避免直接鉗夾腺體組織，從而減少腺體撕裂引起的出血。較大腫瘤因為壓縮手術操作空間且滋養(yǎng)血管較為豐富，導致腹腔鏡下切除較為困難，造成手術時間延長及出血量增多。我們的結果顯示，腫瘤長徑≥5 cm時，2種入路的手術時間及出血量無統(tǒng)計學差異，但這是在經(jīng)腹腔入路腫瘤長徑顯著大于經(jīng)腹膜后入路的前提下。

長期以來，對于經(jīng)腹腔入路，一直有潛在損傷腹腔臟器的顧慮。但多數(shù)研究顯示2種手術入路術中并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[9]。本組經(jīng)腹腔入路發(fā)生脾損傷1例，但總體并發(fā)癥發(fā)生率2組無統(tǒng)計學差異，我們認為經(jīng)腹腔入路，解剖標志清楚，直視下切割操作可有效避免腹腔臟器損傷，但在存在腹腔嚴重粘連的情況下，需小心操作。

不少研究認為，經(jīng)腹膜后入路無需牽拉或游離腹腔臟器，對腸道干擾較小，術后腸道功能恢復較快[9]。本組統(tǒng)計結果顯示腫瘤長徑<5 cm時，經(jīng)腹膜后入路術后排氣時間顯著短于經(jīng)腹腔入路。經(jīng)腹腔入路需充分游離結腸、脾及胰腺，可能對術后腸道功能恢復有一定影響。但病變≥5 cm時，2種入路排氣時間無統(tǒng)計學差異，可能與病變較大時，手術時間較長、腹膜后游離范圍較大、術中出血較多影響腸道功能恢復有關，但本亞組樣本量較少，有待于大樣本研究進一步考證。

本研究存在一定局限性，首先，本研究為非隨機對照研究，手術入路的選擇取決于不同術者的個人偏好；其次，術后排氣時間的記錄較為粗略，未精確到小時；最后，≥5 cm亞組樣本量較少，且經(jīng)腹腔入路腫瘤長徑顯著大于經(jīng)腹膜后入路，對術中及術后觀察指標的比較有一定影響。我們研究結果顯示2種手術入路行腹腔鏡左腎上腺切除均安全有效，腫瘤長徑<5 cm時，經(jīng)腹腔入路在手術時間及術中出血量方面占有優(yōu)勢，經(jīng)腹膜后入路在術后腸道功能恢復方面占有一定優(yōu)勢，腫瘤長徑≥5 cm時，2種手術入路各觀察指標無顯著差異。此結論有待大樣本隨機對照研究進一步證實。