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        關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂14例

        2018-10-29 05:47:36楊渝平魏林葦崔國(guó)慶
        中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2018年10期
        關(guān)鍵詞:肩峰肩袖肌腱

        楊渝平 魏林葦 崔國(guó)慶

        (北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100191)

        巨大肩袖撕裂(massive rotator cuff tear,MRCT)定義為撕裂直徑>5 cm[1]或至少2根肌腱完全撕裂[2],可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力、活動(dòng)度減小,影響工作和生活。大多數(shù)巨大肩袖撕裂可以修復(fù),但相比中小型肩袖撕裂,巨大肩袖撕裂往往肌腱明顯回縮,伴有肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn),修復(fù)難度大,再撕裂率高[3],運(yùn)用全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療仍然具有較大的技術(shù)挑戰(zhàn)[4]。本研究回顧性分析2015年10月~2017年12月同一位醫(yī)生獨(dú)立實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)14例巨大肩袖撕裂的病歷資料,旨在分析關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂的臨床效果。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組14例,男13例,女1例。年齡40~72歲,(54.4±9.1)歲。左肩7例,右肩7例。優(yōu)勢(shì)側(cè)7例。7例有明顯外傷史,1例有肩部過(guò)勞史,6例無(wú)明確原因。均有患肩疼痛,13例患肩明顯力弱。癥狀持續(xù)時(shí)間13天~3年,其中≤3個(gè)月7例,3~12個(gè)月4例,>1年3例。Neer征陽(yáng)性13例,Jobe征陽(yáng)性12例。外展抗阻肌力5級(jí)1例,4級(jí)12例,1級(jí)1例。墜臂試驗(yàn)陽(yáng)性4例,Speed征陽(yáng)性5例。術(shù)前被動(dòng)查體患肩外展、前屈、外旋活動(dòng)度分別為145.4°±36.7°、148.9°±33.9°、38.2°±14.2°,主動(dòng)查體外展、前屈、外旋活動(dòng)度分別為107.5°±58.8°、112.5°±60.2°、24.6°±21.5°。根據(jù)Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)[5],術(shù)前X線片顯示肩峰形態(tài)Ⅱ型10例,Ⅲ型4例。根據(jù)Collin等[6]對(duì)巨大肩袖撕裂的分型,術(shù)前MRI顯示D型10例,A、B、C、E型各1例。岡上肌腱脂肪浸潤(rùn)根據(jù)Goutallier分級(jí)[7],斜矢狀位MRI T1WI顯示1級(jí)3例,2級(jí)6例,3級(jí)3例,4級(jí)2例。均為初次手術(shù)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①參照Collin等[6]分類(lèi)方法,術(shù)前MRI顯示符合巨大肩袖撕裂;②關(guān)節(jié)鏡下探查符合巨大肩袖撕裂;③臨床病歷和隨訪資料完整。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①合并同側(cè)上肢其他損傷;②需要接受切開(kāi)手術(shù)治療;③既往有同側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

        1.2 手術(shù)方法

        臂叢聯(lián)合全身麻醉,取“沙灘椅”位。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體表標(biāo)記。由后入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié),探查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌腱、肩袖下表面、軟骨、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部(superior labrum anterior and posterior,SLAP)損傷等情況。SLAP Ⅰ或Ⅱ型損傷均不予以特殊處理,本組無(wú)SLAP Ⅲ或Ⅳ型損傷。對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱明顯磨損、撕裂超過(guò)肌腱直徑1/2或脫位者,用1枚雙尾線固定錨釘(直徑4.5 mm,Healix,美國(guó)強(qiáng)生)在二頭肌腱溝處進(jìn)行止點(diǎn)移位固定術(shù)。若合并肩胛下肌腱斷裂,則首先對(duì)其進(jìn)行縫合修復(fù):增加前下入路,前上入路植入可吸收錨釘(直徑4.5 mm,Healix,美國(guó)強(qiáng)生)1枚進(jìn)行止點(diǎn)固定。仍然從后入路探查肩峰下間隙,評(píng)估肩峰形態(tài),如為Ⅲ型肩峰,行肩峰成形術(shù);如為Ⅰ或Ⅱ型肩峰,不常規(guī)行肩峰成形術(shù)。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)有骨贅者,均用磨鉆予以完全切除,減少撞擊因素。從附加的肩峰中央外側(cè)入路,確認(rèn)肩袖撕裂的情況,評(píng)估裂口大小和形狀,尤其是回縮的情況。如果回縮較多,則先用抓線器輕柔牽拉,看是否能夠順利復(fù)位(完全覆蓋肱骨大結(jié)節(jié))。如果張力很大,或者根本無(wú)法復(fù)位,甚至不能順利拉回軟骨和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)交界區(qū),則用刨刀和鈍頭進(jìn)行適度松解。適度清理新鮮化肌腱斷端,去除變性嚴(yán)重的組織,盡可能多地保留正常肌腱組織。用刨刀進(jìn)行大結(jié)節(jié)骨床新鮮化。采用肌腱止點(diǎn)范圍內(nèi)(大結(jié)節(jié)外緣以內(nèi))的傳統(tǒng)雙排錨釘止點(diǎn)重建進(jìn)行肩袖縫合修復(fù)。早期病例采用螺紋相對(duì)較少的鈦合金錨釘(直徑3.5 mm,雙固定錨釘,美國(guó)Smith & Nephew)固定,但因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者金屬錨釘更容易脫落導(dǎo)致手術(shù)失敗,后期都更換為更粗且螺紋多、固定強(qiáng)度更大的非金屬材質(zhì)錨釘(直徑4.5 mm,Healix,美國(guó)強(qiáng)生),再未出現(xiàn)錨釘脫落。以盡量垂直于骨床的角度植入2~4枚內(nèi)排雙固定錨釘??p線以褥式縫合穿過(guò)肩袖組織后打結(jié)。術(shù)中如因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松致錨釘松脫,則更換植入部位。

        1.3 術(shù)后康復(fù)

        根據(jù)術(shù)中肌腱縫合后的張力決定固定方式。6例肩關(guān)節(jié)置于中立位時(shí)縫合肌腱張力較大,采用肩關(guān)節(jié)外展支架,固定肩關(guān)節(jié)于外展40°~60°位,保持5~6周,更換為普通護(hù)肩,共12周。其余8例張力不大,直接采用普通護(hù)肩固定8周。所有患者術(shù)后8周內(nèi)均按照康復(fù)計(jì)劃自行或在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí),8周后根據(jù)活動(dòng)范圍的恢復(fù)情況和疼痛情況,逐漸開(kāi)始輔助下主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)。術(shù)后3~4個(gè)月如果活動(dòng)度恢復(fù)較好,則開(kāi)始肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α烤毩?xí)。

        1.4 療效評(píng)價(jià)

        隨訪由非手術(shù)者進(jìn)行,內(nèi)容包括疼痛和功能評(píng)分問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和肩關(guān)節(jié)MRI檢查。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)(0為無(wú)痛,10為劇痛)。肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)情況分別采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評(píng)分(總分0~35分,34~35分為優(yōu),29~33分為良,<29分為差),牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford Shoulder Score,OSS)(總分12~60分,分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明功能越好),臂肩手功能障礙評(píng)分(Disability of Arm, Shoulder and Hand,DASH)(總分0~100分,分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明功能越好)。根據(jù)ULCA評(píng)分優(yōu)良率判斷總體療效。

        2 結(jié)果

        2.1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中情況

        關(guān)節(jié)鏡下12例有岡上肌腱和岡下肌腱撕裂,其中1例合并肩胛下肌肌腱完全撕裂,1例合并小圓肌腱撕裂;2例分別為岡上肌腱和肩胛下肌腱上部撕裂,以及岡上肌腱和肩胛下肌腱完全撕裂。撕裂形態(tài):9例為巨大回縮型,3例為U形,1例為L(zhǎng)形,1例為巨大斜裂。均為全層撕裂,肩袖撕裂寬度(36.6±12.8)mm(不包括肩胛下肌腱撕裂寬度)。肌腱均有不同程度的回縮,回縮(26.9±8.0)mm。13例有肌腱變性,其中2例嚴(yán)重變性,組織薄弱;1例受傷13天者無(wú)明顯變性。

        1例因肌腱回縮嚴(yán)重,中轉(zhuǎn)切開(kāi)手術(shù),余13例都完成關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù),均采用傳統(tǒng)雙排錨釘固定。7例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部分損傷,其中1例合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位,術(shù)中對(duì)損傷嚴(yán)重及脫位的2例行肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱固定術(shù)。4例伴SLAP損傷,其中Ⅰ型3例,Ⅱ型1例,均僅做清理。11例伴肩袖間隙撕裂。10例有肩峰下表面撞擊磨損表現(xiàn),對(duì)其中5例行肩峰成形術(shù)(4例為Ⅲ型肩峰),其中3例僅切除2~3 mm厚度的骨質(zhì)。11例有大結(jié)節(jié)骨贅,行大結(jié)節(jié)骨贅切除。3例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(根據(jù)術(shù)中手感判斷)致術(shù)中1~2枚螺釘松脫,更換植入部位得以固定。肩袖縫合螺釘數(shù)3~5枚,平均4.1枚。

        2.2 隨訪結(jié)果

        14例均獲隨訪,隨訪時(shí)間7~25個(gè)月,(16.8±6.2)月。1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片顯示2枚螺釘松脫,肌腱再撕裂,修復(fù)失敗,其余13例均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、肩袖再撕裂等并發(fā)癥。

        術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí),肩關(guān)節(jié)疼痛和各項(xiàng)功能評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善(P<0.05),末次隨訪時(shí)各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)后6個(gè)月仍有改善趨勢(shì),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分優(yōu)12例,良1例,差1例,優(yōu)良率92.9%(13/14)。

        表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較

        配對(duì)t檢驗(yàn)

        末次隨訪時(shí),患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展角度>150° 11例,100°~150° 2例,手術(shù)失敗的1例為40°;主動(dòng)前屈角度>150° 10例,120°~150° 3例,手術(shù)失敗的1例為50°;主動(dòng)外旋角度達(dá)60°者12例,45°~60° 1例,手術(shù)失敗的1例為0°(術(shù)前為-30°)。包括失敗的1例,所有患者主動(dòng)外展、前屈、外旋活動(dòng)度較術(shù)前均有顯著改善(P<0.05)(表2),而且手術(shù)失敗的1例肩關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕(VAS評(píng)分術(shù)前5分,末次隨訪時(shí)2分),術(shù)后半年肩關(guān)節(jié)MRI顯示左肱骨頭骨髓水腫,內(nèi)固定脫出骨床,岡上肌萎縮,2度退縮,肌腱未愈合。

        表2 術(shù)前與末次隨訪時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

        配對(duì)t檢驗(yàn)

        6例獲得MRI隨訪,除1例失敗者外,其余5例均顯示結(jié)構(gòu)性愈合[術(shù)后(11.2±7.5)月],修復(fù)肌腱連續(xù)性正常(圖1)。

        14例術(shù)后基本生活能力恢復(fù)時(shí)間2~6個(gè)月,平均2.7月。13例對(duì)手術(shù)效果表示滿意,失敗的1例表示基本滿意。

        3 討論

        3.1 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂的療效

        相對(duì)于中小型肩袖撕裂而言,巨大肩袖撕裂仍然是肩袖修復(fù)的難點(diǎn)[4],本組雖然只有14例,但均為巨大肩袖撕裂,且均有詳細(xì)的病歷資料,除1例外均完成修復(fù),疼痛顯著減輕,肩關(guān)節(jié)功能顯著改善。術(shù)前與術(shù)后隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分變化表明術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快,6個(gè)月后改善趨于穩(wěn)定。本組病例撕裂寬度大,都能得到一期修復(fù),縫合到大結(jié)節(jié)處(包括3例病史達(dá)3年),這符合“絕大多數(shù)巨大肩袖撕裂都是可修復(fù)性撕裂”的觀點(diǎn)[8]。

        本組1例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定錨釘脫落而再撕裂,考慮原因?yàn)樵摾袊?yán)重骨質(zhì)疏松,但仍使用直徑3.5 mm金屬螺釘。從該例開(kāi)始,巨大撕裂伴骨質(zhì)疏松者均不再采用直徑相對(duì)較小、螺紋數(shù)量較少的金屬錨釘,未再出現(xiàn)術(shù)中感覺(jué)錨釘把持力不足和術(shù)后錨釘脫出的情況。此外,該例肩袖肌腱嚴(yán)重變性,脂肪浸潤(rùn)4級(jí),術(shù)前肌電圖顯示三角肌神經(jīng)源性損害,查體示外展肌力1級(jí),提示此患者術(shù)前三角肌無(wú)功能(文獻(xiàn)中未見(jiàn)相關(guān)問(wèn)題的報(bào)道和探討),這可能是肩袖一期修復(fù)的禁忌證之一。

        3.2 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂的手術(shù)技巧

        我們總結(jié)術(shù)中需要注意的細(xì)節(jié)如下:①辨清撕裂形態(tài)。一些患者病史較長(zhǎng),肌腱萎縮,易將L形撕裂認(rèn)作U形撕裂,導(dǎo)致縫合效果不好,再撕裂率高。清理瘢痕粘連和參考撕裂存在的位置能幫助辨別撕裂的形態(tài)[9],此外,我們術(shù)中采用抓線器從不同的部位抓住肌腱斷端,嘗試向各個(gè)方向進(jìn)行復(fù)位,找到肌腱復(fù)位最松弛的方向以幫助辨別。②肩峰下撞擊的處理?,F(xiàn)在逐漸形成的共識(shí)是,如果肩峰是Ⅲ型或有向下突出的骨贅,則需要行肩峰成形,因?yàn)樗鼈儠?huì)損害被修復(fù)肌腱的完整性;對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型肩峰不建議常規(guī)行肩峰成形術(shù),因其對(duì)臨床結(jié)果無(wú)明顯影響[10]。同時(shí),不做肩峰成形有利于縮短手術(shù)時(shí)間,減少因骨床暴露而造成的出血增加、視野模糊。本組術(shù)中主要對(duì)Ⅲ型肩峰且關(guān)節(jié)鏡下有肩峰撞擊表現(xiàn)者行肩峰成形術(shù)。③大結(jié)節(jié)骨床的新鮮化。Burkhart[11]主張?jiān)陉P(guān)節(jié)邊緣用刨刀進(jìn)行大結(jié)節(jié)骨床的新鮮化,獲得出血的骨床,以促進(jìn)腱骨愈合,應(yīng)避免完全的去皮質(zhì)術(shù),以防削弱錨釘固定的強(qiáng)度,這與我們的理念相同。用刨刀新鮮化容易把握打磨深度,且操作方便、快捷。④縫合固定方式。對(duì)于巨大肩袖撕裂,傳統(tǒng)雙排固定(double row,DR)和縫線橋(suture bridge,SB)技術(shù)均有滿意的臨床效果[12~16],一些研究顯示SB的再撕裂率更低[14,15]。然而相比SB,DR的外排錨釘價(jià)格更低。裴杰等[16]的回顧性研究表明DR與SB療效無(wú)顯著差異,而平均住院總費(fèi)用分別為42 980元、53 908元,有顯著性差異。我們考慮兩者臨床效果相當(dāng),為使患者獲得最高性價(jià)比,傾向于使用DR。本組全部使用傳統(tǒng)雙排縫合,臨床效果滿意。⑤本組有5例脂肪浸潤(rùn)為3~4級(jí),但鏡下均為可修復(fù)性巨大肩袖撕裂。Burkhart等[17]觀察到,對(duì)于3~4級(jí)脂肪浸潤(rùn),關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)仍可以獲得顯著的功能改善。我們認(rèn)為,對(duì)于巨大肩袖撕裂應(yīng)盡可能用常規(guī)的手術(shù)方式完成修復(fù),即使肌腱不完全愈合,也能達(dá)到較好的臨床效果。Boileau等[18]的研究顯示,肌腱部分愈合或不愈合的病例,雖然肩關(guān)節(jié)肌力和Constant評(píng)分的改善小于肌腱愈合者,但患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及患者滿意度與肌腱愈合者無(wú)顯著差異。⑥如果鏡下手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)2 h),應(yīng)該考慮中轉(zhuǎn)切開(kāi)或者請(qǐng)更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生協(xié)助手術(shù),以免帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn),如重要組織損傷、感染等。⑦對(duì)于術(shù)后康復(fù),文獻(xiàn)多支持術(shù)后6周內(nèi)用外展架固定于外展60°位[19,20]。本組根據(jù)術(shù)中修復(fù)肌腱張力情況,對(duì)于中立位修復(fù)肌腱張力不大者均用護(hù)肩固定,臨床效果滿意,且選用護(hù)肩可減少患者花費(fèi)。

        3.3 小結(jié)

        本研究為短期回顧性研究,隨訪時(shí)間短,手術(shù)的長(zhǎng)期療效還有待證實(shí)。其次,本研究病例數(shù)較少,雖然限于巨大撕裂本身較低的發(fā)生率,但更多的病例數(shù)量會(huì)對(duì)更準(zhǔn)確地了解預(yù)后提供幫助。另外,本研究缺乏對(duì)照組,會(huì)產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚。

        總之,對(duì)于巨大肩袖撕裂,肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)可顯著減輕患者肩部疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。只要遵循基本原則,注意技術(shù)細(xì)節(jié),一般可以獲得滿意的臨床效果和實(shí)際愈合率,以簡(jiǎn)單、常規(guī)的方式和較小的代價(jià)獲得較大的臨床收益。

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