馬存凱，郭應(yīng)興，馬 俊，于海東，黃君君

急性缺血性腦卒中（AICVD）是威脅人類健康和生命的主要危害之一，約占腦卒中的60%～80%，是我國中老年人死亡的首要原因，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特性，給社會(huì)、家庭和個(gè)人造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。AICVD治療的關(guān)鍵在于使顱內(nèi)閉塞的血管再通，發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原活化劑（rt-PA）是目前治療AICVD的標(biāo)準(zhǔn)方法。但受時(shí)間窗、并發(fā)癥等因素的限制，動(dòng)脈內(nèi)溶栓、支架取栓等血管內(nèi)介入治療是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)[2]。本研究探討了Solitaire AB支架取栓術(shù)+動(dòng)脈注射rt-PA治療AICVD的效果，旨在尋找治療AICVD更安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院2015年8月～2017年8月接診的60例AICVD患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 AICVD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡 45～76 歲；（3）有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重，持續(xù)＞0.5 h；（4）無出血傾向；（5）發(fā)病＜8 h；（6）顱腦 CT 排除腦出血或其他顱內(nèi)占位性疾病；（7）經(jīng)全腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞；（8）患者家屬同意溶栓或取栓治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分≥22分；（2）近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史或外傷史者；（3）近6個(gè)月內(nèi)有出血性疾病史者；（4）治療前收縮壓＞180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg；（5）經(jīng)CT檢查提示有出血或大面積梗死者；（6）近3個(gè)月內(nèi)有急性心包炎、心肌梗死或嚴(yán)重心力衰竭者；（7）妊娠期或哺乳期婦女；（8）有肝腎等重要臟器功能障礙者。按患者入院先后順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法將60例AICVD患者等分為聯(lián)合組和rt-PA組，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。聯(lián)合組中，男性 16 例，女性 14 例；平均年齡（61.95±5.73）歲；梗死部位：大腦中動(dòng)脈主干18例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處7例，基底動(dòng)脈主干3例；大腦動(dòng)脈2例；就診時(shí)間（229.74±28.63）min。 rt-PA 組中，男性 17 例，女性 13 例；平均年齡（62.54±5.81）歲；梗死部位：大腦中動(dòng)脈主干16例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉處9例，基底動(dòng)脈主干4例；大腦動(dòng)脈1例；就診時(shí)間（225.42±27.15）min。 兩組梗死部位（χ2=0.84，P＞ 0.05）、性別（χ2=0.07，P＞ 0.05）、年齡（t=0.40，P＞ 0.05）、就診時(shí)間（t=0.60，P＞0.05）比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 rt-PA組：行局麻或全麻，采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，行升主動(dòng)脈及全腦血管造影，觀察血管閉塞及側(cè)支循環(huán)情況。通過微導(dǎo)管在栓塞的血管遠(yuǎn)端團(tuán)注rt-PA 5～10 mg行接觸性溶栓；回撤微導(dǎo)管，將頭端留在血栓內(nèi)，繼續(xù)注入rt-PA 5 mg；繼續(xù)回撤微導(dǎo)管至血栓近端，繼續(xù)注入rt-PA 10～20 mg。10 min后行腦血管造影，觀察血管再通情況，血管未通者繼續(xù)注入rt-PA（rt-PA總量＜30 mg）。

聯(lián)合組：先進(jìn)行rt-PA治療（同rt-PA組），若閉塞段動(dòng)脈未全通，則行Solitaire AB支架取栓術(shù)。將微導(dǎo)管跨過病變動(dòng)脈，行微導(dǎo)管血管造影確認(rèn)其在動(dòng)脈腔內(nèi)。將 Solitaire AB 4 mm×20 mm或 6 mm×30 mm支架經(jīng)微導(dǎo)管置入病變血管中，釋放支架；等待5 min后，將微導(dǎo)管和支架同時(shí)撤回至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，而后一并撤出體外。復(fù)查造影評(píng)估血管再通情況，檢查支架去除的血栓情況。如有必要，可多次取栓；若血管暢通、血流正常，則撤出導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，縫合后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：術(shù)后1個(gè)月，評(píng)估臨床療效，患者臨床癥狀完全消失，病變血管血栓基本消失，判定為顯效；臨床癥狀基本消失，血管再通情況良好，判定為有效；臨床癥狀加重或出現(xiàn)死亡、血管未通，判定為無效。總有效率為顯效和有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比[4]。（2）血管再通：術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月，采用腦栓塞溶栓分級(jí)（TICI）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者血栓再通情況[5]，TICIⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)為血管再通。（3）神經(jīng)功能缺損：在術(shù)前和術(shù)后7 d，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，總分0～28分。（4）昏迷程度：在術(shù)前和術(shù)后7 d，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估患者昏迷程度，共 3～15分。（5）預(yù)后情況：采用改良 Rankin量表（mRS），評(píng)估患者3個(gè)月后康復(fù)情況，＜3分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。（6）安全性：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血、再灌注損傷、繼發(fā)性腦栓塞及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率顯著高于 rt-PA組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血管再通率比較 在術(shù)后3 d、1個(gè)月，聯(lián)合組血管再通率均高于rt-PA組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組NIHSS、GCS及mRS評(píng)分比較 治療后，兩組NIHSS評(píng)分均降低，而GCS評(píng)分均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組的改善幅度大于rt-PA組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，聯(lián)合組mRS評(píng)分低于rt-PA組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組安全性比較 兩組癥狀性顱內(nèi)出血、再灌注損傷、繼發(fā)性腦栓塞發(fā)生率及病死率比較均無顯著差異（P＞ 0.05，表 4）。

表2 兩組血管再通情況比較[n（%)]

表3 兩組NIHSS、GCS及mRS評(píng)分比較（n=30）

表4 兩組安全性比較[n(%）]

3 討論

AICVD治療的重難點(diǎn)在于如何有效、安全地開通閉塞血管，促使缺血區(qū)血液灌注恢復(fù)正常，挽救缺血區(qū)及周邊尚未凋亡細(xì)胞的功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。其中時(shí)間是救治的關(guān)鍵，治療時(shí)間延遲包含發(fā)病至入院就診時(shí)間延遲和院內(nèi)延遲兩個(gè)方面。如何縮短院內(nèi)延遲，盡早開通閉塞血管，對(duì)AICVD患者的神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要[6]。rt-PA是臨床常用的溶栓藥物之一，4.5 h內(nèi)靜脈注射rt-PA治療AICVD是公認(rèn)的最有效的方法。但受時(shí)間窗限制和栓子性質(zhì)的不同，血管再通率也不盡如人意。單純動(dòng)脈注射rt-PA治療血管再通率稍高于靜脈rt-PA溶栓治療，但兩者總體治療效果均欠佳。因此，尋找更有效、安全、血管再通率高的AICVD治療方法，是眾多學(xué)者共同努力的方向[7]。

近年來，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)逐漸成為臨床治療AICVD的主流方法之一，其是通過間斷真空抽吸吸出血栓，或遠(yuǎn)端接觸血栓后將其帶入近端導(dǎo)管內(nèi)而取出血栓。Solitaire AB支架是臨床常用的取栓支架，是采用閉合網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，由激光切割鎳鈦細(xì)管制成的一側(cè)完全開放的支架，融合了開放網(wǎng)孔和閉合網(wǎng)孔的優(yōu)勢，具有很高的徑向支撐力、柔順性好、順應(yīng)性好，無突出或打折現(xiàn)象[8]。既往研究表明，支架取栓術(shù)血管再通率高、操作時(shí)間短，與動(dòng)脈注射rt-PA治療聯(lián)用可徹底消除血栓，提高血管再通率，同時(shí)還能延長時(shí)間窗[9]。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合組治療總有效率顯著高于rt-PA組，聯(lián)合組術(shù)后3 d、1個(gè)月血管再通率均高于rt-PA組，證實(shí)Solitaire AB支架取栓術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈注射rt-PA治療效果優(yōu)于單純動(dòng)脈注射rt-PA治療。

NIHSS、GCS和mRS評(píng)分是臨床常用于AICVD病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后NIHSS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分低于rt-PA組（P＜0.05），術(shù)后GCS評(píng)分高于rt-PA組，提示Solitaire AB支架取栓術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈注射rt-PA治療可在短時(shí)間內(nèi)使閉塞血管再通，迅速恢復(fù)缺血區(qū)血供，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，兩組癥狀性顱內(nèi)出血、再灌注損傷、繼發(fā)性腦栓塞發(fā)生率及病死率均無顯著差異，提示聯(lián)合治療并未明顯增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，Solitaire AB支架取栓術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈注射rt-PA治療AICVD的療效確切，患者預(yù)后良好，且安全性較高。但本研究樣本量和術(shù)后隨訪時(shí)間有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和長期隨訪的總結(jié)。