鄧勇軍，宮 政，劉煥鵬，鄒建彬，李 玨

生殖細(xì)胞瘤在原發(fā)性縱隔腫瘤中較為少見(jiàn)，但并非罕見(jiàn)，約5%～7%的生殖細(xì)胞瘤可發(fā)生于性腺之外的部位，如腹腔、胸腔、腹膜后等，其中以發(fā)生于縱隔者比例略高。其病理類(lèi)型為精原細(xì)胞瘤以及非精原細(xì)胞瘤，其中精原細(xì)胞瘤是一種具有潛在治愈可能的惡性腫瘤[1]。許多文獻(xiàn)個(gè)案報(bào)道該病以化療及放療為主，患者可獲得疾病緩解或者治愈，手術(shù)治療僅僅處于輔助地位[2]。為了提高對(duì)該病的臨床認(rèn)識(shí)，筆者報(bào)告1例云南省第二人民院采用手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以化療治愈的原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤合并上腔靜脈綜合征病例，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 病例資料

1.1 一般資料 男性，25歲，農(nóng)民，因“胸悶及頸部腫脹2個(gè)月余，加重1 w”入院?；颊呷朐呵?個(gè)月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶及頸部腫脹，近1 w來(lái)癥狀明顯加重。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：T 37.0℃，P 86次/min，R 22次/min，BP 110/80 mmHg。頸部腫脹，雙側(cè)頸靜脈怒張，前胸壁淺靜脈曲張，雙側(cè)睪丸大小形態(tài)均正常。

1.2 術(shù)前及術(shù)后檢查 術(shù)前胸片提示右中上縱隔影增寬（圖1a）；胸部CT提示右上縱隔巨大高密度軟組織影，包繞上腔靜脈及升主動(dòng)脈根部，并壓迫上腔靜脈、侵犯心包（圖1b、1c、1d）；心功能及肺功能無(wú)異常。術(shù)后B超提示雙側(cè)睪丸無(wú)異常，腹部CT提示后腹膜未見(jiàn)明顯異常，血清人絨毛膜促性腺激素-β 13.1 U/L，甲胎蛋白2.1 μg/L。

1.3 手術(shù)治療經(jīng)過(guò) 術(shù)前評(píng)估該腫瘤已無(wú)根治性切除可能，決定正中開(kāi)胸行腫瘤大部切除術(shù)。正中開(kāi)胸后，見(jiàn)腫瘤固定于心包表面，包繞升主動(dòng)脈根部及上腔靜脈，并壓迫上腔靜脈，侵犯心包。于腫瘤下緣切開(kāi)心包，并將部分心包組織連同大部分腫瘤組織一起切除。升主動(dòng)脈及上腔靜脈之間部分腫瘤組織發(fā)生浸潤(rùn)無(wú)法切除（圖2a、b）。術(shù)后病理診斷為精原細(xì)胞瘤，術(shù)后2 w出院。

1.4 術(shù)后治療及隨訪(fǎng) 術(shù)后第4 w患者返院接受治療，胸部CT提示前上縱隔腫瘤組織殘留（圖3a），但上腔靜脈壓迫已緩解。給予“紫杉醇175 mg/m2，d1+順鉑60 mg/m2，d1、2、3+異環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2，d1、2、3、4”3 w 方案化療。 由于異環(huán)磷酰胺化療對(duì)人體有毒性作用，為此本例全程采用美司鈉1 g/m2對(duì)抗異環(huán)磷酰胺的毒性。第1療程結(jié)束后3 w復(fù)查，提示殘余腫瘤大部分緩解（圖3b）；第2療程結(jié)束后3 w復(fù)查，提示殘余腫瘤完全緩解（圖3c）。此時(shí)患者已出現(xiàn)肝功能異常及粒細(xì)胞減少癥，給予護(hù)肝及粒細(xì)胞集落刺激因子治療后緩解。為鞏固化療療效，仍堅(jiān)持完成第3次化療。半年及1年后返院復(fù)查，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 術(shù)中所見(jiàn)

2 討論

縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤較為少見(jiàn)，約占縱隔腫瘤總數(shù)的10%，這些腫瘤幾乎只發(fā)生于男性，發(fā)病年齡一般是20～35歲，而精原細(xì)胞瘤約占所有惡性生殖細(xì)胞腫瘤的1/3[3]。本例發(fā)病年齡為25歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

對(duì)精原細(xì)胞瘤的臨床診斷，除了縱隔的影像學(xué)檢查外，還需對(duì)可能的原發(fā)灶或可能同時(shí)發(fā)生腫瘤的原發(fā)部位進(jìn)行影像學(xué)檢查。研究表明，縱隔生殖細(xì)胞瘤來(lái)源于在胚胎期從泌尿生殖嵴向縱隔遷移的生發(fā)細(xì)胞，因此，通過(guò)對(duì)腹股溝和陰囊的檢查，排除性腺區(qū)是否同時(shí)存在腫瘤非常重要[4]。臨床上通常采用B超對(duì)陰囊區(qū)進(jìn)行檢查，采用CT評(píng)價(jià)腹膜后是否存在病變。

如果懷疑為精原細(xì)胞瘤，術(shù)前進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)記物絨毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎蛋白檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)部分患者HCG水平較高。但因精原細(xì)胞瘤臨床少見(jiàn)，大多數(shù)臨床醫(yī)生第一時(shí)間內(nèi)不會(huì)考慮該診斷，因此，術(shù)前一般不會(huì)常規(guī)檢測(cè)性激素水平。如本例術(shù)前未進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但并不影響其最終診斷以及綜合治療。據(jù)Jain等[5]報(bào)道，僅有約10%的純精原細(xì)胞瘤患者血清HCG會(huì)升高，甲胎蛋白基本正常。而在縱隔非精原細(xì)胞瘤中，30%～35%的患者人HCG升高，80%左右的患者甲胎蛋白異常。因此，在隨訪(fǎng)過(guò)程中進(jìn)行性激素檢測(cè)，對(duì)于預(yù)測(cè)其是否有復(fù)發(fā)傾向有一定幫助。另一方面，如果縱隔精原細(xì)胞瘤患者血清HCG＞100 ng/ml,提示腫瘤組織中可能混有非精原細(xì)胞瘤成分。而與非精原細(xì)胞瘤相比，精原細(xì)胞瘤有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。

圖3 術(shù)后不同時(shí)間CT檢查結(jié)果

關(guān)于縱隔精原細(xì)胞瘤的臨床病理，60余年前Ringertz等[6]首次報(bào)道了縱隔生殖細(xì)胞腫瘤，從尸檢病理研究的數(shù)據(jù)顯示，精原細(xì)胞瘤通常發(fā)生于前上縱隔，體積較大，生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生局部浸潤(rùn)。腫瘤通常生長(zhǎng)在無(wú)名靜脈與上腔靜脈交界處以及升主動(dòng)脈根部和周?chē)男陌?，并發(fā)生局部浸潤(rùn)，約10%患者會(huì)發(fā)生上腔靜脈綜合征。在疾病晚期，也會(huì)發(fā)生擴(kuò)散，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是血行，主要轉(zhuǎn)移的器官發(fā)生在肺、肝、骨。但上述特點(diǎn)并無(wú)特異性，在其他縱隔腫瘤中也會(huì)存在。

關(guān)于縱隔精原細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，精原細(xì)胞瘤與性腺組織的腫瘤在組織學(xué)上非常相似，但它并不是性腺區(qū)的腫瘤轉(zhuǎn)移所致。腫瘤組織中含有大量多核細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞內(nèi)含有大量的糖原，這非常類(lèi)似于合體滋養(yǎng)細(xì)胞，血清促絨毛膜性腺激素高，這些組織學(xué)特點(diǎn)決定了精原細(xì)胞瘤對(duì)化療存在一定的敏感性，且其化療方案與針對(duì)性腺區(qū)腫瘤的化療方案類(lèi)似，即所謂異?。ú辉谕徊课唬┩危ńM織學(xué)類(lèi)型相同）[7]。

關(guān)于縱隔精原細(xì)胞瘤的治療方案，可以說(shuō)是百家爭(zhēng)鳴。在是否需要外科手術(shù)治療上也存在一定分歧：有學(xué)者認(rèn)為[8]，縱隔生殖細(xì)胞瘤的手術(shù)效果不甚理想，即使所有縱隔腫塊已完全切除，其5年生存率亦低于50%，而復(fù)發(fā)率＞40%。也有學(xué)者認(rèn)為[9]，一些精原細(xì)胞瘤不像其他的生殖細(xì)胞瘤，僅表現(xiàn)為前縱隔腫塊，傾向于局部生長(zhǎng)，只是偶爾侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，因此，對(duì)于那些體積較小、無(wú)局部侵犯的患者可手術(shù)切除，術(shù)后輔以40～50 Gy進(jìn)行局部放射治療。如果患者在診斷時(shí)已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予化療。盡管此類(lèi)腫瘤對(duì)放射治療非常敏感，但僅有50%～70%的患者獲得緩解。

Dechaphunkul等[10]認(rèn)為，對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，術(shù)后給予以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療，一直是原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，博來(lái)霉素+順鉑是較為有效的化療方案之一。但也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該先行新輔助化療再手術(shù)切除[11]。從文獻(xiàn)報(bào)告的手術(shù)切除的病例來(lái)看，由于大多數(shù)病例體積較大，手術(shù)完整切除存在較大困難，因此，單純手術(shù)治療并非其首選治療方案，但可在術(shù)后結(jié)合化療或者放療[12]。本例即存在類(lèi)似特點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法完整切除腫瘤，但由于其病理類(lèi)型無(wú)法明確，同時(shí)腫瘤體積巨大，且合并有上腔靜脈壓迫，單純放療或者化療不可能完全緩解，因此，本例采用姑息性手術(shù)治療起到了緩解上腔靜脈壓迫、減瘤及明確病理類(lèi)型的三重作用。因此，該病的治療實(shí)際上是一種手術(shù)參與、結(jié)合化療或者放療的多學(xué)科綜合治療模式。

關(guān)于縱隔精原細(xì)胞瘤的預(yù)后，在過(guò)去的幾十年中，總的趨勢(shì)是對(duì)于所有生殖細(xì)胞瘤患者，無(wú)論其腫瘤大小，通過(guò)積極合理的治療是有可能治愈的，精原細(xì)胞瘤也是其中一類(lèi)具有潛在治愈可能的縱隔生殖細(xì)胞腫瘤。周建鳳等[13]對(duì)29例原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤，其中包含5例精原細(xì)胞瘤的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，通過(guò)采用手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的綜合模式治療后，5例精原細(xì)胞瘤患者中，有3例獲得完全緩解，1例部分緩解，1例疾病進(jìn)展，存活8個(gè)月，其預(yù)后相對(duì)可觀(guān)。

Sudour-Bonnange等[14]對(duì)兒童及青少年原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞瘤的系列研究后認(rèn)為，預(yù)后與年齡有關(guān)，對(duì)于原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞瘤采用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療后再接受手術(shù)治療，年齡較小者預(yù)后更好。

Liu等[15]報(bào)道了1990～2009年治療的54例原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤的臨床病理資料（包括18精原細(xì)胞瘤和36例非精原生殖細(xì)胞腫瘤）及隨訪(fǎng)結(jié)果，其中2例單獨(dú)接受放化療，其余52例接受手術(shù)治療及綜合治療（30例完全切除，18例行部分切除術(shù)）。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，最后17例存活的患者中，11例為精原細(xì)胞瘤，6例為非精原生殖細(xì)胞瘤，精原細(xì)胞瘤患者的5年生存率為87.7%，而非精原生殖細(xì)胞瘤患者的5年生存率為64.7%，表明與非精原生殖細(xì)胞瘤相比，精原細(xì)胞瘤患者具有更為明顯的生存優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本例首先根據(jù)縱隔腫瘤的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，采用手術(shù)進(jìn)行腫瘤大部切除，一方面緩解了上腔靜脈綜合征，另一方面起到減瘤作用。隨后根據(jù)精原細(xì)胞瘤的病理組織學(xué)特點(diǎn)，采用有效的化療，最終達(dá)到腫瘤完全緩解，隨訪(fǎng)1年余無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用低。這一治療策略為以后的縱隔精原細(xì)胞瘤的診治提供了參考及借鑒。