錢柏年

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變與老齡化進(jìn)程加快，冠心?。–AD）發(fā)生率呈上升趨勢[1-2]。盡早診斷和干預(yù)可以避免CAD病情進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后。心電圖是一種從體表記錄心臟周期電活動的圖形技術(shù)，可以為CAD診斷與病情評估提供可靠依據(jù)[3]。碎裂QRS波是心電圖等位性Q波樣改變，反映心肌缺血狀況，在CAD病情評估方面具有一定作用。本研究選取327例疑似CAD患者為研究對象，探討了心電圖碎裂QRS波與冠脈病變范圍、狹窄程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年10月～2016年10月醫(yī)院收治327例疑似CAD患者，均行冠脈造影術(shù)與心電圖檢查[7]，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦血管意外；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）先天性心臟??；（4）永久性心房顫動；（5）束支傳導(dǎo)阻滯；（6）心肌肌橋及其他血管畸形；（7）冠脈搭橋術(shù)史；（8）植入人工心臟起搏器者。其中男205例，女122例；年齡44～72（58.71±10.43）歲；合并疾?。焊哐獕?154 例，糖尿病96例，高血脂癥90例。

1.2 冠脈造影術(shù) 患者取平臥位，1%利卡多因局部麻醉后，采用Seldingger法穿刺右側(cè)橈動脈，行選擇性冠脈造影。采用多體位投造顯示冠脈情況，由兩名資深心血管病介入專家診斷，參考《CAD臨床手冊》[7]，單支或多支冠脈狹窄≥50%診斷為CAD。記錄冠脈病變血管支數(shù)、罪犯血管、狹窄程度等信息。病變血管支數(shù)：單支病變：任一支主干冠脈狹窄程度≥50%；雙支病變：任意兩支主干冠脈狹窄程度≥50%；多支病變：三支主干冠脈狹窄程度均≥50%。狹窄程度：以主要冠脈狹窄最嚴(yán)重部位為準(zhǔn)，狹窄程度50%～74%為中度，狹窄程度75%～99%為重度，狹窄程度100%為完全閉塞。

1.3 心電圖檢查 采用ECG-1350P 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀（日本光電工業(yè)株式會社），由同一位醫(yī)師完成所有心電圖檢查。碎裂QRS波判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）QRS波呈三相波或多相波，包括典型RSR'型、R波或 S波出現(xiàn)切跡或頓挫；（2）QRS波時(shí)限＜120 ms；（3）Q波可同時(shí)出現(xiàn)或不出現(xiàn)，Q波可能出現(xiàn)切跡或頓挫，形成QR型或Qr型；（4）排除束支及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（5）出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)：（6）在不同導(dǎo)聯(lián)中患者同次碎裂QRS波可呈現(xiàn)不同形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算心電圖碎裂QRS波診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖碎裂QRS波與冠脈造影結(jié)果比較327例疑似CAD患者經(jīng)冠脈造影證實(shí)，CAD 230例，非CAD 97例（表1）。碎裂QRS波診斷CAD靈敏度為 76.5%（176/230），特異度為 67.0%（65/97），陽性預(yù)測值為 84.6%（176/208），陰性預(yù)測值為54.6%（65/119），總符合率為 73.7%（241/327）。

表1 心電圖碎裂QRS波與冠脈造影結(jié)果比較（例）

2.2 心電圖碎裂QRS波與冠脈病變血管支數(shù)的關(guān)系 經(jīng)冠脈造影證實(shí)，230例CAD患者中，單支血管病變64例，雙支血管病變73例，多支血管病變93例。不同冠脈病變血管支數(shù)患者碎裂QRS波檢出率有顯著差異（P＜0.05，表2），隨冠脈病變血管支數(shù)的增加，碎裂QRS波檢出率也隨之升高。

表2 心電圖碎裂QRS波與冠脈病變血管支數(shù)的關(guān)系[n(%)]

2.3 心電圖碎裂QRS波與冠脈罪犯血管的關(guān)系230例CAD患者中，左前降支49例，左回旋支71例，右冠脈110例。不同冠脈罪犯血管患者碎裂QRS波檢出率無顯著差異（P＞0.05，表3）。

表3 心電圖碎裂QRS波與冠脈罪犯血管的關(guān)系[n（%)]

2.4 心電圖碎裂QRS波與冠脈狹窄程度的關(guān)系

230例CAD患者中，中度狹窄59例，重度狹窄104例，完全閉塞67例。不同冠脈狹窄程度患者碎裂QRS波檢出率比較有差異（P＜0.05，表4），隨冠脈狹窄程度的增加，碎裂QRS波檢出率也隨之升高。

表4 心電圖碎裂QRS波與冠脈狹窄程度的關(guān)系[n（%）]

3 討論

CAD是臨床常見心臟病，以冠脈血管動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，分為無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、心源性猝死等5種類型。CAD發(fā)病受多種因素影響，常見危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、家族史等[8]。CAD患者早期診斷與積極干預(yù)可以延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后。冠脈造影術(shù)是臨床常用的檢查手段，被認(rèn)為是CAD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可以直觀呈現(xiàn)冠脈病變程度，為臨床干預(yù)措施提供必要影像學(xué)依據(jù)[9]。但冠脈造影術(shù)作為有創(chuàng)診斷技術(shù)，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，加之價(jià)格較昂貴，影響其臨床推廣。心電圖是一種無創(chuàng)診斷技術(shù)，具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、操作簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于心血管疾病檢測[10]，對CAD診療具有重要指導(dǎo)作用。

碎裂QRS波是心電圖等位性Q波，指心電圖中，排除束支及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯后，冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的各種形式RSR'波、QRS時(shí)限＜120 ms，可伴有或不伴有病理性 Q波[11]。碎裂QRS波與CAD存在一定聯(lián)系，在CAD心電圖檢查中受到越來越多關(guān)注。楊帆等[12]發(fā)現(xiàn)，碎裂QRS波是冠脈慢血流現(xiàn)象獨(dú)立預(yù)測因素，提示心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。石亞君等[13]發(fā)現(xiàn)，CAD患者心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波具有更高遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，碎裂QRS波可作為CAD患者心源性死亡預(yù)測指標(biāo)。趙瑞平等[14]指出，碎裂QRS波是心肌缺血敏感指標(biāo)，有助于CAD診斷與預(yù)后評估。本研究結(jié)果顯示，碎裂QRS波診斷CAD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、總符合率、Kappa值分別為 76.5%、67.0%、84.6%、54.6%、73.7%、0.41，表明碎裂 QRS波對CAD具有一定提示作用，有助于CAD的診斷。

可能由于心肌缺血發(fā)生后，心室肌除極電位變化，心肌電活動遲滯，心室肌激活順序改變，心肌電活動非同步性增加，心電圖QRS波呈現(xiàn)出現(xiàn)多種形態(tài)，出現(xiàn)碎裂QRS波。本研究結(jié)果顯示，不同冠脈病變血管支數(shù)患者碎裂QRS波檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著冠脈病變血管數(shù)量增加，CAD患者心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波概率提高?？赡苡捎诠诿}病變血管支數(shù)越多，心肌缺血波及范圍越廣，存在較多缺血心肌細(xì)胞，易于碎裂QRS波形成。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同冠脈狹窄程度患者碎裂QRS波檢出率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明碎裂QRS波對CAD患者冠脈狹窄程度具有一定提示作用。原因可能是冠脈狹窄程度嚴(yán)重患者，管腔內(nèi)血流速度減緩，壞死心肌中存在較多島狀存活心肌組織，導(dǎo)致心肌除極延遲，心電綜合向量發(fā)生改變，心電圖上更易記錄到碎裂QRS波。而不同冠脈罪犯血管患者碎裂QRS波檢出率無顯著差異（P＞0.05），提示碎裂QRS波的形成與冠脈罪犯血管的部位無關(guān)

綜上所述，心電圖碎裂QRS波對CAD患者冠脈病變血管支數(shù)與狹窄程度具有一定預(yù)測診斷價(jià)值。