熊永萍 ，余孝梅 ，黃韜 ，雷國華 ，李曬文

(1、豐城市人民醫(yī)院輸血科，江西 豐城 331100；2、婺源縣婦幼保健院檢驗科，江西 婺源333200)

品質(zhì)管理圈(Quality Control Circle，QCC)是指由相同、相近或互補(bǔ)工作場所的工作人員自動自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組，按照特定科學(xué)程序解決工作現(xiàn)場、管理和文化等方面所存在的問題，以實現(xiàn)全面質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[1-3]。近年來，QCC已不斷融入醫(yī)院各科室細(xì)節(jié)管理[4，5]，但QCC應(yīng)用于輸血科血型鑒定質(zhì)量管理的研究鮮有報道。血型鑒定是輸血前檢測的“三道保險”之一，血型鑒定正確是臨床輸血安全的重要保障[6]。為保障臨床用血安全，提高患者輸血療效，避免輸血醫(yī)療糾紛，結(jié)合輸血科的質(zhì)量實際情況，豐城市人民醫(yī)院輸血科于2017年1月成立 “救生圈”QCC小組，針對血型鑒定質(zhì)量管理中存在的問題，通過頭腦風(fēng)暴方式，通過PDCA循環(huán)活動步驟，運(yùn)用QCC質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析、執(zhí)行、檢查、總結(jié)，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集統(tǒng)計豐城市人民醫(yī)院輸血科2016年1月1日至12月31日血型鑒定初檢患者總數(shù)15019例，錯誤鑒定數(shù)11例。檢查、總結(jié)階段收集2017年2月至2018年1月QCC活動后輸血科血型鑒定初檢患者總數(shù)17540例，錯誤鑒定數(shù)2例。血型初檢為常規(guī)血標(biāo)本，復(fù)檢血型為交叉配血標(biāo)本，常規(guī)情況下由護(hù)士不同時段采集（緊急用血除外）。

1.2 方法 QCC活動方法與步驟大致包括QCC組成、召開圈會并定圈名、選定圈長、掌握問題點(diǎn)及主題選定、擬定活動計劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改進(jìn)等，常用的統(tǒng)計分析工具有甘特圖、魚骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等。

1.2.1 組圈 按照自愿加入的原則，科內(nèi)5名檢驗技師加入組圈，其中主管技師3人，技師2人，開圈會投票選出圈長，負(fù)責(zé)整個小組活動的策劃與組織，各圈員負(fù)責(zé)各自職責(zé)及分配項目的實施。邀請科主任任輔導(dǎo)員以輔導(dǎo)、支持圈活動。投票選出圈名-“救生圈”，寓意輸血科像救生圈一樣能在危急時刻解救和幫助他人渡過難關(guān)。圈徽設(shè)計為一個紅白相間的救生圈，紅色象征著血液，生命之源，白色象征著我們的職業(yè)-白衣天使。根據(jù)QCC活動實施安排需要利用下午工作空閑或下班休息時間開展相關(guān)教育與培訓(xùn)，同時建立QCC微信群方便溝通與交流。

1.2.2 主題選定 圈員根據(jù)輸血科2016年度臨床用血質(zhì)量管理檢查結(jié)果分析中存在的問題以及平時工作中發(fā)現(xiàn)的問題為備選主題，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個評價指標(biāo)，采用“5、3、1”的評分法評出總得分最高的問題-“降低血型鑒定初檢錯誤率”為本次活動主題。選題的理由為生命只有一次，提高危機(jī)意識，減少差錯和事故，為生命爭分奪秒。

1.2.3 制定活動計劃 依據(jù)本次活動步驟，決定活動日期、圈員工作分配，擬定出小組活動計劃表，活動周期2017年1月至2018年1月，繪制甘特圖，此計劃報輔導(dǎo)員核準(zhǔn)。

1.2.4 把握現(xiàn)狀及原因分析 收集2016年全年血型初檢相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)內(nèi)容為血型初檢總例數(shù)、血型初檢錯誤例數(shù)和血型初檢錯誤原因。了解現(xiàn)狀后，查找出現(xiàn)錯誤的根源，繪制魚骨圖，采用頭腦風(fēng)暴法對管理環(huán)節(jié)中的人、料、法、環(huán)等方面進(jìn)行要因分析，找出治本問題、過渡問題和治標(biāo)問題，明確整改重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 明確重點(diǎn)整改內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×累計百分比×圈員能力），改善的重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計百分比，圈員能力由全體圈員共同確定。

1.2.6 對策擬定 根據(jù)5W1H原則，擬定詳細(xì)對策。選擇實施的改善方案，經(jīng)討論決定規(guī)范輸血科血型鑒定崗位操作流程、加強(qiáng)對輸血科工作人員血型鑒定理論知識培訓(xùn)、加強(qiáng)質(zhì)量控制、建立輸血科獎罰制度、加強(qiáng)臨床護(hù)士血液標(biāo)本采集培訓(xùn)。

1.2.7 對策實施與檢討

1.2.7.1 規(guī)范優(yōu)化血型鑒定崗位操作流程 ⑴采用電子申請單，取消紙質(zhì)血型申請單以減少紙質(zhì)申請單編號步驟，直接掃描血型標(biāo)本條形碼輸入輸血管理信息系統(tǒng)，確認(rèn)標(biāo)本編號與管理系統(tǒng)編號和信息一致后由操作者錄入結(jié)果，審核者審核。⑵標(biāo)本和合格血型微柱凝膠卡對應(yīng)編號，嚴(yán)格執(zhí)行核查核對制度，避免漏加或錯加試劑。⑶凝膠卡離心后，由操作者核對編號并判讀結(jié)果，核對無誤后錄入信息系統(tǒng)，再由審核者對結(jié)果進(jìn)行核對審核，準(zhǔn)確無誤后簽發(fā)報告。夜班與中班單人值班時應(yīng)嚴(yán)格按照操作步驟，不能減少核對次數(shù)，即標(biāo)本錄入核對2次，結(jié)果判讀核對2次。⑷制作警示卡，在計算機(jī)顯示屏上設(shè)“今天你核對了嗎?”、“你的結(jié)果正確嗎?”“輸血安全無小事!”等溫馨提醒語，督促規(guī)范操作，預(yù)防差錯發(fā)生。

1.2.7.2 加強(qiáng)血型理論知識培訓(xùn) ⑴每月組織1次血型基礎(chǔ)理論專題講座，組員互相提問，分享經(jīng)驗以鞏固所學(xué)知識，另每月對所學(xué)知識進(jìn)行考核，對考核不合格人員再次培訓(xùn)考核，直至達(dá)標(biāo)。⑵組織組員每周1次疑難血型病例討論，建立疑難血型討論登記表，結(jié)合臨床和血清學(xué)檢查結(jié)果，分析總結(jié)共同得出正確的血型鑒定結(jié)果。對于實驗室短期或暫時無法分析的疑難血型應(yīng)及時與臨床聯(lián)系溝通，將標(biāo)本外送檢及時進(jìn)行疑難血型鑒定，不草率發(fā)出報告。

1.2.7.3 參加實驗室質(zhì)量控制 參加國家衛(wèi)生部臨檢中心的臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，要求結(jié)果均達(dá)到合格。每天或每批次進(jìn)行血型室內(nèi)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控合格后方可發(fā)出報告。

1.2.7.4 建立科室獎懲制度 對工作不認(rèn)真仔細(xì)，責(zé)任心不強(qiáng)而造成的血型誤判者，扣除當(dāng)月績效獎勵，對發(fā)現(xiàn)錯誤并及時糾正錯誤的組員進(jìn)行獎勵和表揚(yáng)。

1.2.7.5 加強(qiáng)臨床護(hù)士培訓(xùn) ⑴加強(qiáng)臨床護(hù)士血液標(biāo)本采集培訓(xùn)，每月組織1次全院輸血相關(guān)知識的講座。⑵印發(fā)標(biāo)本采集手冊，規(guī)范護(hù)士血型標(biāo)本采集，會同醫(yī)務(wù)科檢查護(hù)理單元核查核對制度。⑶標(biāo)本采集實施 “一對一”、“二對一”“反問式核對”即1次只對1名患者采集血樣，兩名護(hù)士共同核對采集標(biāo)本，采集標(biāo)本時詢問患者的姓名及床號，確?；颊?、血樣及血標(biāo)簽一致，并在標(biāo)簽上簽上采集人姓名，核對人姓名，責(zé)任落實到人。上報中對于發(fā)現(xiàn)的每個月臨床醫(yī)技聯(lián)席會議上通報反饋血型標(biāo)本采集錯誤科室名單，及時持續(xù)改進(jìn)。

1.2.8 效果確認(rèn) 改善方法實施后，統(tǒng)計2017年2月-2018年1月血型鑒定錯誤情況。將實施后效果與目標(biāo)值進(jìn)行比較，確認(rèn)此次活動直接的有形成果和間接無形成果。目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（目標(biāo)值-改善前）×100%，進(jìn)步率=（改善后-改善前）/-改善前×100%。

1.2.9 標(biāo)準(zhǔn)化 為了持續(xù)保持成效，將修訂和完善管理制度與流程，明確遺留問題與新出現(xiàn)問題，制訂動態(tài)改進(jìn)計劃、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動前、后血型鑒定錯誤情況分析 QCC活動前血型初檢15019例中鑒定錯誤11例，其中原始結(jié)果登記錯誤6例、電腦結(jié)果錄入錯誤2例、患者標(biāo)本采集錯誤1例、結(jié)果判讀錯誤1例、鑒定操作時拿錯標(biāo)本1例，見圖1，導(dǎo)致血型檢測出現(xiàn)錯誤的根源魚骨圖分析見圖2。QCC活動后血型初檢17540例中鑒定錯誤2例（圖3），血型鑒定結(jié)果錯誤率由 0.0732%（11/15019）降至 0.0114%（2/17540），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 QCC活動效果分析 將實施后效果與目標(biāo)值進(jìn)行比較，確認(rèn)此次活動效果，其中目標(biāo)達(dá)成率為128.6%，進(jìn)步率為81.8%，QCC活動效果顯著，見圖4。

圖1 QCC活動前柏拉圖

圖2 造成血型鑒定結(jié)果錯誤的魚骨圖分析

圖3 QCC活動后柏拉圖

圖4 目標(biāo)總檢查

2.3 無形成果 通過自制評分表，對個人素養(yǎng)、協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊合作、品管手法、積極性等六個方面進(jìn)行圈員成長調(diào)查，改善前后成果顯著，見圖5。

圖5 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

臨床輸血是急危重患者治療的重要手段，重視輸血前紅細(xì)胞血型相容性檢測和質(zhì)量管理是降低輸血風(fēng)險，提高輸血療效的重要措施[6，7]。ABO血型鑒定是保障臨床輸血安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8-10]，QCC是針對臨床問題并分析原因，擬訂對策的一種先進(jìn)管理方法，在臨床各科室的全面管理持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用良好[4，11，12]，但 QCC 在輸血科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作應(yīng)用中的作用仍有待進(jìn)一步探討。

本研究通過開展QCC活動，構(gòu)建了QCC活動小組并利用QCC質(zhì)量管理工具對血型鑒定錯誤原因進(jìn)行了質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)，明確了本科室血型鑒定錯誤原因，并針對原因提出了相應(yīng)對策并完成實施。本研究數(shù)據(jù)顯示QCC實施后血型鑒定錯誤率明顯下降（P＜0.05），相應(yīng)設(shè)定目標(biāo)達(dá)成率為128.6%，進(jìn)步率為81.8%，且無形成果結(jié)果明顯提高，均說明QCC活動效果顯著，提高了血型鑒定準(zhǔn)確率，有效保障了臨床輸血安全。

綜上所述，QCC活動在臨床血型鑒定各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)具有重要作用，可有效提高臨床血型鑒定準(zhǔn)確率，保障患者輸血安全。輸血科其他各項工作也可結(jié)合QCC管理，以進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)，改進(jìn)優(yōu)化相關(guān)操作流程、環(huán)節(jié)以減少錯誤發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)臨床用血過程管理和環(huán)節(jié)控制，從而保證患者臨床用血安全，提高患者輸血療效，改善患者預(yù)后。