譚小平 ，張水生 ，劉海蕓 ，劉夢

(1、南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西南昌 330006；2、江西省人民醫(yī)院血液病研究室，江西 南昌 330006)

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性克隆性漿細(xì)胞病，多發(fā)于中老年人。近幾年來，MM的發(fā)病率在許多國家（包括我國）都呈上升趨勢，MM約占全部惡性腫瘤的1%，約占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[1]。多發(fā)性骨髓瘤異常漿細(xì)胞內(nèi)含類棒狀小體的報(bào)道少見，我們近期發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，58歲，2017年11月17日因外傷致腰背部疼痛2月入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺查體陰性，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：3.5×109/L，RBC：2.90×1012/L，Hb：92g/L，PTL：152×109/L。 尿蛋白(++)，尿本周氏蛋白：陽性。血漿總蛋白：70.6g/L，白蛋白：56.6g/L，球蛋白：16.2g/L。 電解質(zhì)正常，IgG：3.31，I-gA：0.25，IgM：0.17。 輕鏈：kappa 1.36，lambda：0.37。血清蛋白電泳：α1：3.1、α2：11.1、β：10.1、γ+M：6.4，考慮kappa型M蛋白血癥。免疫分型：異常漿細(xì)胞增殖疾病。影像學(xué)檢查CT提示：骶椎右側(cè)翼骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，L1椎體密度不均勻，考慮骨轉(zhuǎn)移癌，肋骨骨質(zhì)破壞可能。腰椎MRI平掃提示：L1及所示腰椎異常信號(hào)伴L1病理性骨折。骨髓象：骨髓增生減低，可見骨髓小粒。粒系占30.75%，紅系占25.25%，漿系統(tǒng)占19.25%。粒系增生不良，中性中幼粒至中性桿狀核比例下降，其他各階段比例正常，粒細(xì)胞形態(tài)無異常。紅系增生較明顯，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，成熟紅細(xì)胞大小稍不一，呈緡錢狀排列。漿系統(tǒng)增生異常，幼稚漿細(xì)胞占1.25%，異常漿細(xì)胞占13.00%，該類細(xì)胞個(gè)體較小，包膜不完整，核型圓形或橢圓形，多偏位，核染色質(zhì)粗網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，部分可見1-2個(gè)核仁，胞漿界限不清，泡沫感不明顯，染成灰藍(lán)色或淡紅色，可見數(shù)條或數(shù)十條紫紅色類棒狀小體（見圖1）。此漿細(xì)胞還成團(tuán)出現(xiàn)，成團(tuán)出現(xiàn)該類細(xì)胞類棒狀小體可見（見圖2），但沒單個(gè)散在明顯。該類細(xì)胞過氧化酶染色陰性。正常形態(tài)漿細(xì)胞占5.00%。

結(jié)合臨床資料、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為：IgG-kappa型多發(fā)性骨髓瘤?；颊哂枰陨忱劝仿?lián)合地塞米松治療，好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 瑞士染色×1000

圖2 瑞士染色×400

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞出現(xiàn)類棒狀小體最早由Steinman[2]于1940年發(fā)現(xiàn)，之后出現(xiàn)一系列報(bào)道。具有類棒狀小體的大都為κ型輕鏈免疫球蛋白(IgG，或少數(shù)IgA)型 MM 患者[3]。 國外 Castoldi等[4]和Abdulsalam等[5]在IgG型MM患者觀察到類似Auer小體的梭形包涵體。Mahesha等[6]和Metzgeroth等[7]在IgA型MM患者骨髓漿細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)嗜天青圓形或橢圓形包涵體以及大小不同的Auer桿狀小體。Tejwani等[8]和Hütter等[3]報(bào)道MM 患者骨髓漿細(xì)胞中有Auer桿形的針狀包涵體。國內(nèi)對(duì)在骨髓瘤細(xì)胞或漿細(xì)胞中出現(xiàn)類棒狀小體的文獻(xiàn)報(bào)道較少，郭步云等[9]在MM患者骨髓片中發(fā)現(xiàn)有“柴捆狀”棒狀小體，因與髓系白血病的Auer小體不同，稱漿細(xì)胞Auer小體。李早榮[10]報(bào)道不分泌K輕鏈型MM患者胞漿中出現(xiàn)類棒狀小體，形態(tài)為短細(xì)棒狀、球棒狀或小塊狀，有的成簇狀，有的胞漿內(nèi)可見2～3簇。韋巍等[11]和蔣顯勇等[12]報(bào)道IgA型MM患者骨髓漿細(xì)胞中有數(shù)根長短不等2～4μm類似Auer樣桿狀小體。此例報(bào)道漿細(xì)胞中的類棒狀小體與多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致。

漿細(xì)胞中的類棒狀小體的細(xì)胞化學(xué)染色多數(shù)報(bào)道 POX 陰性[3，5，9-11]，ANAE 陽性[5，6]。 但也有的POX陽性[13]，ANAE 陰性[14]，β-Gluc 陽性[5，14]，ACP 陽性[14]，PAS、SBB、CAE 均陰性[5，6，13]。免疫組化淀粉樣相關(guān)蛋白陰性[5，6]。電鏡檢查符合初級(jí)中性顆粒的周期性，與髓系A(chǔ)uer小體相似。類棒狀小體與粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)無明顯相關(guān)[5，6]，其來源尚不清楚，有人認(rèn)為來源于溶酶體[3，5]，也有認(rèn)為是免疫球蛋白聚集或淀粉樣蛋白[15]。臨床實(shí)踐中應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色確定類棒狀小體的來源，區(qū)分其是由溶酶體結(jié)晶沉著形成還是屬于胞質(zhì)內(nèi)免疫球蛋白結(jié)晶。

此病例與Sung-hee等[16]報(bào)道相類似，異常漿細(xì)胞還成團(tuán)出現(xiàn)，需與癌細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別。骨髓癌細(xì)胞團(tuán)形態(tài)特點(diǎn)：癌細(xì)胞體積較血細(xì)胞大，核仁清楚，胞漿豐富，染深藍(lán)色，部分可見空泡及細(xì)小顆粒；多成團(tuán)分布，細(xì)胞間界限不清，在癌細(xì)胞團(tuán)的周圍有時(shí)可見散在的癌細(xì)胞[17]。報(bào)道中成團(tuán)出現(xiàn)異常漿細(xì)胞邊界較清楚，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)較一致，胞漿中可見較多的類棒狀小體。

多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞出現(xiàn)類棒狀小體較少見，回顧2007年至今我院首診多發(fā)性骨髓瘤的352例中均未見漿細(xì)胞中含類棒狀小體。由于漿細(xì)胞內(nèi)類棒狀小體，不像髓細(xì)胞白血病細(xì)胞漿內(nèi)的Auer小體那樣已對(duì)其化學(xué)性質(zhì)、臨床意義、各型白血病中出現(xiàn)的頻率及其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等，都已作了較為深入細(xì)致的研究，并已得到普便認(rèn)可。該類細(xì)胞胞漿內(nèi)可見數(shù)條或數(shù)十條紫紅色類棒狀小體。因此，我們認(rèn)為將此類細(xì)胞命名為含類棒狀小體的漿細(xì)胞更合適，也可以做為診斷多發(fā)性骨髓瘤的指標(biāo)之一。