劉紅偉 ，唐浩熙 ，李玉權(quán) ，夏旭 ，孫小會 ，劉衛(wèi)華 ，林金端

(清遠市人民醫(yī)院，1、輸血科；2、檢驗科；3、胸心外科；4、病案統(tǒng)計室；5、麻醉科，廣東 清遠 511500)

心臟手術(shù)是用血量較大的外科手術(shù)之一，有研究顯示，我國每年完成心臟手術(shù)已超過16萬例，心臟手術(shù)輸血率＞70%，對血液供應(yīng)造成巨大壓力[1]，另一方面，輸血不但會增加感染疾病的風(fēng)險，還會增加心臟外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后[2]。因此研究心臟病術(shù)中用血量的影響因素，制定術(shù)中合理用血方案，對保護血液資源和提高患者預(yù)后具有重要作用。心臟手術(shù)用血中，CPB瓣膜置換手術(shù)RBC用量較多[3]，有研究表明，CPB瓣膜置換手術(shù)的RBC用量與多種術(shù)前因素相關(guān)[4]。目前關(guān)于風(fēng)濕性心臟病體外循環(huán)換瓣膜手術(shù)術(shù)中術(shù)后RBC用量影響因素的相關(guān)研究少見報道。本研究旨在了解風(fēng)濕性心臟病CPB瓣膜置換手術(shù)相關(guān)術(shù)前術(shù)中因素對術(shù)中和術(shù)后RBC用量的影響，為保護血液資源，科學(xué)合理用血提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年12月106例在我院行體外循環(huán)心臟停跳下行瓣膜置換手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者臨床資料。排除術(shù)前貧血、血肌酐異常、合并冠狀動脈旁路移植手術(shù)等高危因素患者及術(shù)中死亡患者，最后納入67例術(shù)前凝血功能和空腹血糖正常成人患者，其中男20例，女 47 例，年齡 21～63 歲（52.4±8.0），手術(shù)主刀醫(yī)生均為同一位主任醫(yī)師。

1.2 儀器與試劑 CPB在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進行，使用德國Stockert-SⅢ型人工心肺機和美敦力模式氧合器，預(yù)充液為乳酸林格氏液1000ml，人工膠體 250ml，20%白蛋白 20g，20%甘露醇 125ml中度血液降溫和中度血液稀釋。肝素化劑量為3mg/kg，轉(zhuǎn)流中維持激活凝血時間（ACT）＞480 s，使用速尿、超濾器、加入RBC懸液使Hct維持在 0.25～0.30。CPB 結(jié)束后用魚精蛋白中和肝素（1～1.2）∶1。

1.3 方法

1.3.1 RBC輸血標(biāo)準(zhǔn) 體外循環(huán)時RBC壓積（Hct）維持在0.25±0.02，停機后輸注RBC維持Hct在0.30 以上[5]。

1.3.2 記錄指標(biāo)和賦值 記錄置換瓣膜數(shù)、年齡、性別、術(shù)后并發(fā)癥、BMI、CPB時間、術(shù)前是否合并房顫、術(shù)中術(shù)后RBC用血總量(瓣膜置換手術(shù)開始至出院的RBC用量)。參照表1進行賦值。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，單因素分析采用Kruskal-Wallis H檢驗，選擇有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)進行多因素用序回歸分析。

表1 回歸分析賦值表

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 對病人資料進行分析，其中RBC用量小于4U有30例，4～7.9U有26例，大于等于8U的有11例；雙瓣置換手術(shù)的有24例；CPB時間＞=180min的有 26例；BMI小于 18.5的有 11例，18.5～23.5的有35例，大于23.5的有 21例；術(shù)前合并房顫的有47例；術(shù)后有感染等并發(fā)癥的14例，具體見表2，不同BMI、瓣膜置換數(shù)、CPB時間和術(shù)后并發(fā)癥間術(shù)中術(shù)后RBC用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡、性別、房顫間術(shù)中術(shù)后RBC用血總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 有序回歸分析 根據(jù)單因素結(jié)果，將BMI、瓣膜置換數(shù)、CPB時間和術(shù)后并發(fā)癥作為自變量，術(shù)中術(shù)后RBC用血總量為因變量，進行有序回歸分析，其結(jié)果見表3。BMI、瓣膜置換數(shù)、CPB時間和術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)中術(shù)后RBC用血總量的主要影響因素（P＜0.05），相對于 CPB 轉(zhuǎn)機時間＜180min、單瓣置換、高BMI、術(shù)后無并發(fā)癥患者，CPB轉(zhuǎn)機時間＞180min （OR=1.34）、 雙瓣置換 （OR=1.45）、低BMI（OR=22.15）、術(shù)后合并并發(fā)癥（OR=1.67）患者術(shù)中術(shù)后RBC用血總量更多。

3 討論

目前，個性化精準(zhǔn)輸血已成為研究熱點。研究影響輸血量的相關(guān)因素，對進一步精準(zhǔn)輸血方案制定有重要意義。CPB心臟手術(shù)方面，有人對冠脈旁路移植術(shù)的圍手術(shù)期輸血的術(shù)前危險因素進行評估[6]，風(fēng)濕性心臟瓣膜病是我國及其他發(fā)展中國家的常見疾病，其CPB換瓣膜手術(shù)術(shù)中術(shù)后RBC用量影響因素少見報道，本研究將術(shù)中術(shù)前的部分指標(biāo)納入影響因素研究，并用有序回歸分析法，確定相關(guān)影響因素之間的權(quán)重。

從本研究結(jié)果來看，CPB轉(zhuǎn)機時間、瓣膜置換數(shù)、BMI、術(shù)后并發(fā)癥對術(shù)中術(shù)后RBC用血總量有顯著影響，CPB轉(zhuǎn)機時間＞180min、雙瓣置換、低BMI、術(shù)后合并并發(fā)癥患者，比CPB轉(zhuǎn)機時間＜180min、單瓣置換、高BMI、術(shù)后無并發(fā)癥患者術(shù)中術(shù)后RBC用總量大。

表3 術(shù)中術(shù)后RBC用血總量影響因素有序回歸分析結(jié)果

CPB轉(zhuǎn)機時間長，對RBC的機械損傷也越嚴(yán)重。Simmonds等研究表明RBC變形性與剪切力相關(guān)[7]。血液經(jīng)由機械泵、人工肺、微栓濾器、超濾器以及插管管路等組成的體外管路循環(huán)系統(tǒng)時，血液持續(xù)暴露于非生理性的湍流流場和高剪切力的區(qū)域，RBC由于碾壓、撞擊、剪切、壓差等原因會造成損傷[8]。長時間CPB易造成RBC的變形性降低。變形性降低使微循環(huán)灌注減少、組織缺氧、血液黏滯度增加、RBC壽命縮短，易發(fā)生破裂溶血[9]。RBC的損傷易導(dǎo)致貧血和氧輸送效率下降，增加RBC的輸注?？s短CPB時間或在CPB期間減少RBC損傷，有利于減少RBC的輸注。有報道稱迷你體外循環(huán)（ECC）系統(tǒng)中去掉了靜脈回流室，縮短了管路，減少了對血液的破壞，可以顯著減少輸血的發(fā)生[10]。術(shù)前可通過皮下注射RBC生成素(EPO)、口服鐵劑和維生素等藥物治療方法提高其HB水平，減少術(shù)中輸血量[11]。

在風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換手術(shù)中，雙瓣置換比單瓣置換手術(shù)風(fēng)險性越高，并發(fā)癥增多，死亡率也高[12]，對用血需求量多，在手術(shù)備血時需要考慮多備血液，特別是稀有血型患者血液的備血，需要備足血液，防止術(shù)中血液供應(yīng)不足。另外，大量輸血時，庫血復(fù)溫也可提高輸血質(zhì)量[13]，同時在術(shù)中使用自體血回收，也可節(jié)約術(shù)中用血[14]。

目前BMI與輸血量關(guān)系報道較少，可能與BMI低的患者熱量及蛋白攝入不足、分解代謝水平較高、預(yù)后較差有關(guān)[15]，其具體機制尚待進一步研究。

研究風(fēng)濕性心臟病CPB瓣膜手術(shù)術(shù)中術(shù)后RBC用量的影響因素，可為預(yù)測術(shù)中術(shù)后RBC用量特別是稀有血型病人的RBC用量，可防止術(shù)中術(shù)后血液供應(yīng)不足，減少手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。同時，進一步研究各影響因素的作用機制，控制不良影響因素，有利于制定精準(zhǔn)輸血方案，促進臨床科學(xué)合理用血。