213000常州市鐘樓區(qū)郭偉平中醫(yī)診所

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科常見(jiàn)的一種疾病，發(fā)病率極高，該病癥能夠引起椎管容量減少，常與腰椎管狹窄合并存在，集中分布在中老年人群[1]。其發(fā)病多由生理機(jī)能退化、外力等引起，造成纖維環(huán)內(nèi)髓核變形突出，壓迫神經(jīng)根及脊髓，造成患者腰腿疼痛，嚴(yán)重影響日常工作生活。目前治療方法主要分為手術(shù)治療和保守治療，部分患者接受手術(shù)治療后仍出現(xiàn)骨質(zhì)增生繼發(fā)椎管狹窄癥，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[2]。針對(duì)此，近幾年開(kāi)展小針刀療法配合中藥治療LDH伴椎管狹窄癥，取得了較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年4月-2018年4月收治的LDH伴椎管狹窄癥患者33例，男27例，女6例；年齡30～74歲，平均(58.4±6.5)歲；病程7個(gè)月～12年。所有患者均通過(guò)CT或核磁等影像學(xué)檢查提示存在LDH并伴椎管狹窄；所有患者經(jīng)體格檢查，提示存在腰椎棘突旁叩痛、放射痛及直腿抬高試驗(yàn)、腰腿痛和間歇性跛行等多項(xiàng)陽(yáng)性體征。

治療方法：①針刀治療：患者取俯臥位，腹下墊軟墊，根據(jù)臨床資料，觸壓病變部位，尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，確定進(jìn)針部位，并作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒后，于標(biāo)記處注射0.5%鹽酸利多卡因注射液，局麻生效后，持3號(hào)或4號(hào)小針刀垂直于皮膚表面切入，刀面與肌纖維方向平行，注意避開(kāi)重要的神經(jīng)血管，常規(guī)松解棘間韌帶、棘上韌帶、橫突間韌帶，以及腰臀部位組織2～3次后，橫向擺動(dòng)1～2次至針下無(wú)阻力時(shí)出針。大部分患者增加使用異型針刀(可變神經(jīng)剝離子，由南京新中醫(yī)學(xué)研究院研制)治療，治療點(diǎn)定位第4腰椎和第5腰椎，或者第5腰椎和第1骶椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，開(kāi)皮針開(kāi)口，可變神經(jīng)剝離子鈍形刀口向外，首先做神經(jīng)內(nèi)口松解，從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入，刺透黃韌帶2～3刀。繼續(xù)深入，做神經(jīng)觸擊2～3下，再深入可達(dá)突出的椎間盤，可推壓2～3下。退針至皮下，器械旋轉(zhuǎn)180°，從關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)針?biāo)山庾甸g孔外口。出針，無(wú)菌紗布按壓止血。針刀治療每周1次，以6次為1個(gè)療程。治療2周效果不滿意者加用異型針刀治療，每2周1次，2次為1個(gè)療程。②中藥治療：以補(bǔ)腎活血為主，結(jié)合辨證，采用獨(dú)活寄生湯加減，祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎通絡(luò)。具體藥物如下：獨(dú)活15 g，羌活15 g，桑寄生20 g，丹參15 g，生杜仲15 g，懷牛膝15 g，狗脊10 g，生、熟地各20 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，雞血藤12 g，伸筋草15 g，蜈蚣2條，忍冬藤20 g，威靈仙10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g。偏腎陰虛加山茱萸10 g、枸杞15 g、女貞子15 g、知母10 g、黃柏10 g；偏腎陽(yáng)虛加用肉桂10 g、熟附子10 g，巴戟天10 g、淫羊藿10 g。水煎服，2次/d，14 d為1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：⑴療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，①治愈：臨床癥狀消失，直腿抬高＞70°，能勝任原工作；②顯效：臨床癥狀明顯減輕，基本勝任原工作；③有效：臨床癥狀減輕，能勝任原部分工作；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善或惡化。⑵JOA評(píng)分：采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，JOA總評(píng)分的分?jǐn)?shù)高低代表其功能障礙嚴(yán)重程度。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。⑶腰腿痛視覺(jué)疼痛(VAS)評(píng)分：采用中華骨科學(xué)會(huì)脊柱組腰背痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0表示無(wú)疼痛，10表示劇烈疼痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)的形式表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 33例患者治療前后JOA及VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 33例患者治療前后JOA及VAS評(píng)分比較(±s，分)

評(píng)分 治療前 治療后 t P JOA評(píng)分 5.9±2.2 23.0±3.8 22.372 ＜0.05 VAS評(píng)分 5.5±1.3 2.2±1.0 11.558 ＜0.05

結(jié) 果

治療后患者總有效率情況：所有患者均接受針刀聯(lián)合中藥治療1～3個(gè)療程，平均(1.9±0.9)個(gè)療程。患者經(jīng)治療后，治愈12例，顯效11例，有效9例，無(wú)效1例，有效率達(dá)97.0%。

治療前后JOA及VAS評(píng)分比較：與治療前比較，治療后JOA評(píng)分明顯升高，VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，LDH呈現(xiàn)發(fā)病率和復(fù)發(fā)率升高的趨勢(shì)，同時(shí)LDH患者更容易引起椎管狹窄。外科手術(shù)常常是治療該類疾病的主要手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，手術(shù)治療LDH后伴隨椎管狹窄率高達(dá)5%～18%，其主要原因多因?yàn)槭中g(shù)損傷椎管周圍軟組織以及神經(jīng)和血管，引起組織水腫粘連。因此治療的關(guān)鍵在于解除腰椎軟組織的粘連和痙攣，減輕其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，改變神經(jīng)根的相對(duì)位置。

針刀具有創(chuàng)面小，操作便捷靈活的特點(diǎn)，在LDH伴椎管狹窄的治療中，占據(jù)著一定治療地位[4]。通過(guò)針刀的局部刺激，能夠產(chǎn)生無(wú)菌炎癥，激活炎性細(xì)胞，加快局部組織代謝，并在不增加周圍病灶粘連的基礎(chǔ)上，降低周圍組織的壓力，解除肌肉痙攣，緩解神經(jīng)的壓迫。另有報(bào)道表明針刀的機(jī)械刺激可降低交感神經(jīng)興奮[5]，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生止痛物質(zhì)，降低疼痛感。

中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH屬“腰痛”范疇，其病在腰?！峨s病源流犀燭》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也?！逼洳⌒远酁樘搶?shí)夾雜，氣血失合，腎失所養(yǎng)，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通所至。治療上應(yīng)以補(bǔ)腎活血通經(jīng)為主，處方采用獨(dú)活寄生湯加減治療，其中懷牛膝、桑寄生、狗脊等補(bǔ)益腎精；羌活、獨(dú)活、威靈仙等祛風(fēng)除濕；當(dāng)歸、丹參等活血化瘀；蜈蚣、地龍以及各種藤類藥物通絡(luò)止痛。結(jié)合中藥辨證治療，以陰陽(yáng)為綱，酌加滋補(bǔ)腎陰或腎陽(yáng)藥物，從而加強(qiáng)中藥治療LDH伴椎管狹窄的效果。本研究中，與治療前比較，大部分LDH伴椎管狹窄癥患者經(jīng)針刀聯(lián)合中藥治療后療效滿意，癥狀均得到明顯改善，疼痛降低，說(shuō)明在保守治療上中醫(yī)藥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中推廣使用。