石慶慧 王琴琴 歐源

【摘 要】新生兒聽力篩查作為全國普查項目，其假陽性率直接影響了篩查質(zhì)量，引起假陽性的原因主要有：耳道因素、內(nèi)噪音因素、新生兒狀態(tài)、技術(shù)及操作因素等，通過護理對策進行逐一解決，可達到降低假陽性率，提高初篩通過率的目的。

【關(guān)鍵詞】聽力篩查；假陽性率；影響因素

根據(jù)全國殘疾人調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前我國聽力言語殘疾者已達2780萬，并且每年有3萬左右聾兒出生[1]。嬰幼兒中聽力損傷是常見的先天性缺陷之一，具有0.1%～0.3% 的發(fā)病率[2]，若不能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，會影響嬰幼兒語言、智力及情感的正常發(fā)育。而據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，約有60%兒童的聽力損失是可以避免的。因此，對聽力障礙兒進行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療，可提高聽力障礙兒生活質(zhì)量，并極大地減輕家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2016年國家衛(wèi)計委對新普通生兒聽力篩查初篩陽性率規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為≤10%，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)有的地區(qū)的新生兒的初篩陽性率為17.52%[3]，有的地區(qū)為6.6%[4]，那么陽性率的理想控制范圍到底是多少？本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對測試人員手法技巧引起篩查假陽性的各種原因進行分析，并探討其解決護理對策，從而達到降低假陽性率的發(fā)生，提高初篩通過率的目的，并為今后衛(wèi)計委確定普通新生兒聽力篩查初篩陽性率標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 新生兒聽力篩查操作規(guī)范

1.1 測試人員

從事新生兒聽力篩查的測試人員均取得省級以上新生兒聽力篩查資格證書，有多年從事新生兒聽力篩查的臨床工作經(jīng)驗。

1.2 測試環(huán)境和設(shè)備

根據(jù)國家衛(wèi)計委新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范的要求，新生兒的聽力篩查環(huán)境要求通風(fēng)良好、環(huán)境噪聲≤45 dB，禁止家長說話和走動，對于環(huán)境噪音較敏感的新生兒，可以選擇在隔音室進行測試。陳金雅等研究表明[5、6]，控制測試環(huán)境噪聲，能有效降低噪聲干擾，預(yù)防假陽性出現(xiàn)。

目前我國多數(shù)進行新生兒聽力篩查都是采用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）技術(shù)，使用儀器有：德國麥克爾公司生產(chǎn)的耳聲發(fā)射儀（ABR）、丹麥Madsen電子公司生產(chǎn)的手持式耳聲發(fā)射篩查儀。這些設(shè)備操作既簡便快捷，也不會對新生兒造成創(chuàng)傷，但隨著篩查的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)在使用這些設(shè)備過程中，由于操作技巧和新生兒自身因素，易產(chǎn)生假陽性現(xiàn)象[7]。其假陽性結(jié)果對產(chǎn)婦及其家庭容易產(chǎn)生較大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，同時增加出院后的隨訪與復(fù)查，給醫(yī)護人員產(chǎn)生額外的工作負(fù)擔(dān)。因此，如何提高篩查質(zhì)量，降低假陽性率是每個聽力篩查工作者值得重視的問題。

2 致假陽性相關(guān)影響因素

2.1 測試時間因素

羅惠文等研究證明[8]，新生兒出生24～35h初篩不通過者值大、假陽性高，這是因新生兒出生時間短，新生兒活動少，在外耳道可能存積一些羊水、胎脂等，使聽力篩查儀的傳導(dǎo)信號減弱或消失，從而出現(xiàn)“不通過”的假陽性結(jié)果。

2.2 耳道殘積物因素

研究表明[9]，在進行聽力篩查前進行過耳道護理的新生兒，其篩查陽性率可由80.43%提高至95.23%。這是由于胎兒在母體內(nèi)的生長環(huán)境充滿羊水，其耳鼻內(nèi)均被羊水灌滿，在出生后鼻咽部的羊水可經(jīng)由啼哭和吸氣等動作進入中耳，其外耳道內(nèi)也常存留有羊水、胎脂、分泌物等殘積物。另外，新生兒沐浴時用水也可能濺起滴入其耳道內(nèi)。中耳積液和外耳道內(nèi)殘積物可以削弱耳聲發(fā)射的傳入刺激聲，從而使耳聲發(fā)射顯示信號減弱或消失，即使其耳蝸功能正常，耳聲發(fā)射的結(jié)果也會顯示異常。

2.3 耳道畸形因素

張祚瓊的研究證明[10]，對于先天性耳道狹窄、耳道閉鎖、耳道擠壓變形的新生兒，在進行聽力篩查時由于儀器探頭放置時未完全進入耳道或沒有正對鼓膜，使耳聲發(fā)射儀信號傳導(dǎo)受阻，也會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。

2.4 內(nèi)噪音因素

有研究數(shù)據(jù)表明[5]，內(nèi)噪音可以造成新生兒聽力篩查結(jié)果假陽性。對于先天性喉軟骨發(fā)育不良或出現(xiàn)感冒、鼻塞、流涕、測試過程中有吸允等情況的新生兒，由于其內(nèi)噪音過高，應(yīng)對其進行對癥治療或待其停止吸允進入睡眠狀態(tài)后再進行聽力測試，最好選擇在新生兒處于熟睡狀態(tài)、撫觸后、沐浴后或喂奶后1小時左右進行測試，可以有效避免假陽性的現(xiàn)象。

2.5 新生兒狀態(tài)

新生兒聽力篩查操作規(guī)范規(guī)定，受檢兒需處于安靜狀態(tài)下方能進行測試。萬娜等研究也表明[5]，如果新生兒處于饑餓或半睡眠狀態(tài)下，易對放置探頭等外界刺激較敏感，測試時易造成患兒頭部不易固定，導(dǎo)致探頭與耳道不能完全密閉，而出現(xiàn)不通過現(xiàn)象。

2.6 技術(shù)及操作因素

有研究認(rèn)為[11]，選擇的耳塞大小不適合會導(dǎo)致測試時耳塞與新生兒耳道不密閉；探頭堵塞會造成測試時耳聲發(fā)射信號傳單受阻；未正確放置探頭則會發(fā)生測試時漏氣現(xiàn)象，這些都是導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性的原因。

此外，測試者的操作熟練程度也與測試結(jié)果有直接關(guān)系。有研究證明[12]，如果測試者放置探頭動作不夠輕柔，就會刺激新生兒耳道，使新生兒發(fā)生頭部扭動等動作，這都會破壞探頭與耳道的密閉性，影響聽力篩查的測試結(jié)果。測試者操作技術(shù)和安撫新生兒的熟練程度和也影響了測試的準(zhǔn)確性，越熟練掌握這些技術(shù)，所花的測試時間越短，出現(xiàn)新生兒頭部扭動影響氣密性的幾率也越小，篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性也越高。

3 護理對策

3.1為避免漏篩，篩查測試人員一般在48h左右對新生兒進行篩查，盡量避免在出生24～35h進行篩查，以提高初篩通過率高，降低假陽性。羅惠文等研究表明[8]，新生兒出生超過48h后假陽性率明顯降低。這是因為外耳道的羊水、胎脂等會隨著新生兒吞咽及吸允動作，通過顳部肌肉的運動而排出，使外耳道變通暢，保證篩查儀信號的有效傳導(dǎo)。但是為什么新生兒聽力篩查還有部份要選擇在這些時間進行做，這是受一些因素決定的，有些產(chǎn)婦為了節(jié)省住院費用，產(chǎn)后第1～2天要求出院，若不及時做新生兒聽力篩查，就會出現(xiàn)漏篩，為了不漏篩，對的確需要早出院的產(chǎn)婦，在新生兒出生24～36 h就做聽力篩查了。過早做聽力篩查出現(xiàn)假陽性結(jié)果增多，影響家屬及產(chǎn)婦對結(jié)果的信任，也加重了部份注重不通過結(jié)果家屬及產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān)，因此護理人員要對產(chǎn)婦及家屬加強溝通教育，使他們認(rèn)識到過早出院，對產(chǎn)婦健康及新生兒各種預(yù)防接種和各種新生兒篩查都不利，對那些確實一定要產(chǎn)后 24 h 出院的產(chǎn)婦，暫不做聽力篩查，告知其在新生兒生后滿72h再回醫(yī)院做聽力篩查。

3.2黃妙霞等研究認(rèn)為[9]，在進行篩查前，測試者應(yīng)先檢查新生兒外耳道情況，有殘積物的應(yīng)先用消毒棉簽對新生兒的外耳道進行細(xì)致清潔，使耳道保持清潔與干燥，從而最大限度減少耳道環(huán)境對篩查結(jié)果的不利影響，從而降低聽力篩查假陽性率，提高聽力篩查的一次性通過率。

3.3一般情況下，測試時應(yīng)將新生兒耳廓向后拉起，以方便耳塞置入耳道。而張祚瓊的研究表明[10]，對于先天性耳道狹窄、耳道閉鎖、耳道擠壓變形的新生兒，可輕拉新生兒耳垂或使其頭部后仰，使耳道完全打開、變直，再置入探頭，唯有如此，才能使儀器探頭完全進入耳道并正對鼓膜，使耳聲發(fā)射儀信號傳導(dǎo)通暢，保證測試結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.4適當(dāng)降低內(nèi)噪音，有有效降低假陽性率。有研究證明[5]：針對先天性喉軟骨發(fā)育不良的新生兒而言，在進行測試的過程中，需要準(zhǔn)備一個枕頭，并將其墊在新生兒的肩下，使新生兒頭處于后仰的狀態(tài)，囑家長托起新生兒的下頜， 將氣道打開， 可減輕呼吸聲，從而有效降低內(nèi)噪音，提高初篩通過率。感冒、鼻塞、流涕嚴(yán)重者可待癥狀好轉(zhuǎn)后再進行測試。

3.5新生兒狀態(tài)最佳的測度結(jié)果是在新生兒自然睡眠狀態(tài)時獲得。萬娜等研究[5]將新生兒睡眠的方法歸納為3種，包括深睡、淺睡、瞌睡。判斷新生兒睡眠狀態(tài)的方法：新生兒在瞌睡時，眼睛處于半睜的狀態(tài)，且活動明顯減少。新生兒在淺睡時，其呼吸處于不均勻的狀態(tài)，有時眼瞼搧動，偶爾出現(xiàn)哭泣的現(xiàn)象。針對淺睡狀態(tài)的新生兒而言，需要對新生兒進行有節(jié)奏的安撫，輕撫其頭部，使用大拇指對其耳垂進行安撫，等到新生兒處于完全安靜的狀態(tài)時，才可以進行聽力篩查。在進行聽力篩查的過程中，將探頭固定，并對新生兒頭部進行撫摸。盡量控制外界環(huán)境的干擾，使新生兒的睡眠更加平穩(wěn)。另外，在進行篩查時，還可以采取喂奶使新生兒更快進入深睡眠等措施，使其處于理想的測試狀態(tài)。因此可選擇在新生兒處于熟睡狀態(tài)、撫觸后、沐浴后或選擇在喂奶后1小時左右測試[13～14]。

3.6因人而異安置探頭。探頭在外耳道的正確位置及密閉程度，對提取耳聲發(fā)射信號、減少或排除內(nèi)外環(huán)境噪聲都十分重要，正確放置探頭是完成聽力篩查的重要環(huán)節(jié)。有研究表明[10、14～15]，對第1次篩查未通過的新生兒， 再次檢測前可先使用電耳鏡了解外耳道的情況。電耳鏡是自帶光源和放大鏡的窺耳器，藉此可看清外耳道的大小、走向， 以便查找未通過的原因， 根據(jù)耳道結(jié)構(gòu)， 因人而異放置探頭。針對于喜歡單側(cè)臥位的新生兒，需要復(fù)原新生兒的耳道，再進行檢測；針對耳道呈倒喇叭狀的新生兒，篩查時應(yīng)將耳塞倒置再置入，這樣才能有效避免漏氣現(xiàn)象。耳塞放置好后，在整個檢測過程中應(yīng)保證耳塞與耳道的密閉性，盡量保持新生兒頭部及耳塞連線固定，不晃動。如果一次不通過，應(yīng)再測試三次。這樣才有利于提高篩查的質(zhì)量。

此外，測試人員素質(zhì)也影響聽力篩查結(jié)果，篩查測試人員技術(shù)熟練程度直接影響篩查測試的準(zhǔn)確性。有研究認(rèn)為[8、17～20]，在都按照新生兒聽力篩查操作規(guī)范執(zhí)行的基礎(chǔ)上，熟練的測試人員能更好掌握探頭與新生兒的外耳道的吻合、探頭與耳壁之間封閉。由于使用的儀器只能在測試前保證探頭與耳道的密閉性，在測試過程中的密閉性是無法檢測的，這就要求測試者有熟練的操作經(jīng)驗，在測試過程中都要保持新生兒頭部不扭動，保證整個測試過程探頭與耳道都處于密閉狀態(tài)，以免出現(xiàn)假陽性結(jié)果。操作技術(shù)熟練的測試者不但能讓測試通過，還能節(jié)省測試時間，提高篩查通過率。林莉等認(rèn)為應(yīng)加強質(zhì)量管理，醫(yī)院培訓(xùn)和確定聽力篩查專職人員，規(guī)范操作，加強操作技術(shù)熟練程度，負(fù)責(zé)聽力篩查及聽力篩查的質(zhì)量管理。定期對聽力篩查人員進行自檢和被檢，嚴(yán)格把握篩查質(zhì)量關(guān)。如：篩查時間的把握、清潔外耳道的操作、篩查環(huán)境噪音的控制，安撫新生兒技巧，放置探頭技巧等。使篩查質(zhì)量不斷提高。

目前，新生兒聽力篩查已納入婦幼保健的常規(guī)檢查項目，如何讓測試者熟練掌握聽力篩查的操作技巧，提高篩查通過率，減少重復(fù)測試及假陽性率的發(fā)生是各篩查機構(gòu)面臨的主要問題。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實際情況出發(fā)，因人而異的選擇測試手法，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序， 并在工作中不斷改進操作方法，去除影響新生兒聽力篩查質(zhì)量的相關(guān)因素， 有針對性地采取護理對策， 提高初篩通過率， 降低假陽性率，提高初篩檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效率。此外，測試者的專業(yè)技能和心理素質(zhì)等也是影響篩查結(jié)果的原因之一，測試者要適應(yīng)社會的發(fā)展，不斷提高自己的專業(yè)技能，從而降低假陽性率。

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