唐毅 鐘挺 張妮 張永洪

【摘 要】目的：觀察硬膜外預(yù)先給予布托啡諾與舒芬太尼對預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后寒顫反應(yīng)的臨床效果。方法：選擇L3-L4腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)疝修補術(shù)的成年患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分N、B、S3組，每組30例。分別將生理鹽水5ml、生理鹽水稀釋至5ml的1mg布托啡諾、生理鹽水稀釋至5ml的0.2ug/kg舒芬太尼在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺完成蛛網(wǎng)膜下腔注藥硬膜外腔置管后即予以硬膜外注射。觀察記錄三組寒顫發(fā)生率、寒顫程度評分、術(shù)后6h寒顫復(fù)發(fā)率；B組、S組鎮(zhèn)靜情況；給藥后各組惡心、嘔吐、脈搏血氧飽和度（SpO2）改變的情況。結(jié)果：寒顫程度采用Wrench分級，N組有12例（40%）發(fā)生寒顫，其中Ⅲ、Ⅳ級5例（16.6%）；B組及S組分別有2例（6.6%）和3例（10%）發(fā)生寒顫，且程度較輕，術(shù)后6h寒顫復(fù)發(fā)率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與B組、對照組比較，S組嗜睡、惡心、嘔吐、脈搏血氧飽和度（SpO2）降低等不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰-硬聯(lián)合麻醉后硬膜外注入布托啡諾及舒芬太尼能有效預(yù)防麻醉后寒顫的發(fā)生，且有輕度的鎮(zhèn)靜作用，但布托啡諾較舒芬太尼不良反應(yīng)更少。

【關(guān)鍵詞】布托啡諾；舒芬太尼；預(yù)防；硬膜外；麻醉后寒顫

寒顫是骨骼肌一種不自覺的重復(fù)活動。手術(shù)病人寒顫發(fā)生的主要是術(shù)中熱量丟失、交感神經(jīng)張力增加、疼痛和全身熱原釋放。1椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)是臨床上常見的并發(fā)癥，寒戰(zhàn)對清醒患者的心理和生理都產(chǎn)生不良影響，重癥寒戰(zhàn)影響手術(shù)的正常進(jìn)行、干擾術(shù)中監(jiān)測，并影響輸液通道的維持；此外，寒戰(zhàn)還可升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓2，避免術(shù)中和術(shù)后寒顫引起血流動力學(xué)紊亂和代謝需求增加的最佳方法是預(yù)防寒顫。本研究的目的是探討硬膜外應(yīng)用布托啡諾是否能減少腰硬聯(lián)合麻醉時寒顫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行單側(cè)疝修補術(shù)的成年患者90例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～68歲，體重45～70kg，男54例，女36例，穿刺部位均為L2-3間隙，術(shù)前檢查血壓正常，無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥，無心肺疾病及其他器質(zhì)性器官功能損害，無發(fā)熱病史，未輸血及血液制品，未服用鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類固醇及血管活性藥，術(shù)前無藥物過敏史，無呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌和精神、神經(jīng)疾病病史。

1.2 麻醉方法

隨機均分為布托啡諾組（B 組）、舒芬太尼組（S組）和對照組（N組），每組30 例。術(shù)前均給安定10mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血液（BP）、血氧飽和度（SpO2），并開放靜脈輸入復(fù)方氯化鈉。層流手術(shù)室室溫控制在22～24 ℃，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)鼻導(dǎo)管給O2 。經(jīng)L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺。N組：先完成腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，隨后于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，行硬膜外腔置管后給予硬膜外注射生理鹽水5ml；B組：先完成腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，隨后于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，行硬膜外腔置管后給予硬膜外注射用生理鹽水稀釋至5 ml的布托啡諾1mg；S組：先完成腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，隨后于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，行硬膜外腔置管后給予硬膜外注射用生理鹽水稀釋至5 mL的0.2ug/kg的舒芬太尼。所有病人連續(xù)監(jiān)測血壓、心律、脈搏氧飽和度。

1.3 療效評定

用藥后觀察患者的寒顫發(fā)生率、寒顫評分、術(shù)后6 h寒顫復(fù)發(fā)率及術(shù)中惡心、嘔吐的情況。寒顫程度采用Wrench分級： 0級為無寒顫；1級為豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫；3級為超過一組肌群肌顫；4級為全身的肌顫。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay 評分法：1分為不鎮(zhèn)靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。阻滯后若SBP<100 mmHg或較基礎(chǔ)值降低25%時靜注麻黃堿10～15mg，HR<50 次/分時靜注阿托品0.3mg。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者的年齡、體重、身高、手術(shù)時間和入手術(shù)室時血壓差異無顯著性，見表1。

2.2 各組寒顫發(fā)生情況

B組及S組寒顫發(fā)生率分別為6.6%和10%，與對照組（40%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。寒顫評分B組及S組也低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6h寒顫復(fù)發(fā)率對照組高于兩實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組不良反應(yīng)比較

注藥后S組有7例病人SpO2<90%，改為面罩吸氧后SpO2>95%，與對照組、B組比較，S組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯偏高（均P<0.05），見表3。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉后患者寒顫發(fā)生率高。其發(fā)生機理尚未明確，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為與多種因素有關(guān)： 如室溫過低、大面積皮膚消毒、腹腔沖洗、心理因素等。腰硬聯(lián)合麻醉通過抑制在溫度調(diào)節(jié)中起著重作用的張力性血管收縮而損害體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)。 腰硬聯(lián)合麻醉還會導(dǎo)致核心熱量從軀干（低于阻滯水平）重新分布到外周組織。這兩種效應(yīng)會使患者容易出現(xiàn)低體溫和寒顫的現(xiàn)象， 寒顫會增加機體氧耗、導(dǎo)致乳酸酸中毒、二氧化碳生成和代謝率高達(dá)400%。因此，在心肺儲備較差的患者中，寒顫可能會引發(fā)低氧血癥、心律失常等不利影響。

我們發(fā)現(xiàn)布托啡諾能有效地降低腰硬聯(lián)合麻醉引起的寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。布托啡諾作為嗎啡的衍生物，是一種阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，對μ受體具有激動-拮抗雙重作用。具有明顯區(qū)別于其他純阿片受體激動劑的藥理學(xué)特性，它與μ受體具有低親和力及部分拮抗作用，與κ受體中度親和力而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與抗寒顫效應(yīng)。因μ受體的興奮可導(dǎo)致胃、十二指腸平滑肌張力升高、胃腸排空減慢， 而布托啡諾對μ受體的作用輕微， 故胃腸道反應(yīng)輕。布托啡諾對σ受體的親和力低， 很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感。

本研究表明：布托啡諾硬膜外注射應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉后寒顫的預(yù)防性用藥，效果顯著，而且無呼吸循環(huán)影響，不良反應(yīng)輕，作用持久。舒芬太尼為臨床常用處理寒顫的傳統(tǒng)藥物，作為預(yù)防性用藥也有效果，但是對循環(huán)呼吸影響大，且有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較多。

綜上所述，布托啡諾用于對腰硬聯(lián)合麻醉后寒顫的預(yù)防，安全有效，且不良反應(yīng)少，適合作為預(yù)防性用藥作為臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]黃宇光，黃文起，李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（10）：1028—1029.