汪 萍，鄭 勇

(重慶安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 401147)

圍生期疼痛對(duì)孕產(chǎn)婦的生存質(zhì)量、妊娠結(jié)局以及新生兒預(yù)后都有嚴(yán)重的影響[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用于正常分娩過程中，可以有效緩解孕婦分娩疼痛。椎管內(nèi)阻滯麻醉在臨床實(shí)踐中多應(yīng)用于第一產(chǎn)程的活躍期，但是由于產(chǎn)婦在之前的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)受到痛覺的影響，已經(jīng)存在較多的不良情緒，仍對(duì)分娩結(jié)局有一定影響[2]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)潛伏期選擇椎管阻滯麻醉方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛具有較好的臨床效果[3-4]。為此，筆者觀察了潛伏期椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)妊娠結(jié)局以及新生兒預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年9月—2016年12月在我院住院分娩的孕婦80例，均為單胎初產(chǎn)婦，均為足月分娩且胎兒為頭位，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛的方式，在分娩過程中沒有選擇應(yīng)用縮宮素。排除妊娠高血壓者，妊娠糖尿病者，合并產(chǎn)道異常者，存在胎膜早破等病理因素者，存在自然分娩禁忌證以及椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。所有孕婦及其家屬已知情并簽署知情同意書。將孕婦隨機(jī)分為2組：觀察組40例，年齡21～35(28.65±5.73)歲；孕周37～41(39.17±1.25)周；文化程度為專科以上10例，高中17例，初中以下13例。對(duì)照組40例，年齡21～36(28.71±5.66)歲；孕周37～41(39.25±1.16)周；文化程度為專科以上11例，高中18例，初中以下11例。2組年齡、孕周以及文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均衡可比。

1.2鎮(zhèn)痛方法 2組分娩鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，包括無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、脈搏等。通過宮腔壓力監(jiān)測(cè)的方式監(jiān)測(cè)宮縮情況，以胎心電子監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)胎兒生命體征。觀察組孕婦在宮口開1～2 cm時(shí)(第一產(chǎn)程潛伏期)，對(duì)照組孕婦宮口開到3 cm時(shí)(第一產(chǎn)程活躍期)開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。2組均行連續(xù)硬膜外麻醉，由麻醉醫(yī)師規(guī)范操作完成椎管內(nèi)穿刺，選取左側(cè)臥位，于L2—3間隙為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，并向頭部的方向置管，置管深度為3～5 cm。在硬膜外間隙內(nèi)緩慢推注1%鹽酸利多卡因5 mL，觀察5～10 min，無(wú)不良反應(yīng)后給予間斷硬膜外間隙泵注藥物維持鎮(zhèn)痛效果，0.1%鹽酸羅哌卡因(商品名稱：耐樂品，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20110023，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：100 mg/10 mL H20140763)加0.5 μg/mL的枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg/支)混合液，首次劑量6～10 mL，間隔時(shí)間60 min，持續(xù)輸注量為2～3 mL，PCA劑量3～5 mL，鎖定時(shí)間30 min。期間可根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的敏感度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵的給藥量，鎮(zhèn)痛藥物輸注持續(xù)到分娩結(jié)束，會(huì)陰縫合處理完畢。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組孕婦產(chǎn)程第一、第二產(chǎn)程時(shí)間，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中舒張壓、收縮壓、心率，記錄2組孕婦的分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn))。選擇視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)價(jià)2組孕婦分娩鎮(zhèn)痛后5 min、30 min、60 min痛覺評(píng)分，總分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛且存在咬舌的情況。記錄2組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分， Apgar評(píng)分低于4分為嚴(yán)重窒息，5～7分為輕中度窒息，8～10分為不存在窒息。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)程與監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間與第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，2組孕婦的收縮壓、舒張壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組分娩方式比較 2組孕婦順產(chǎn)率與陰道助產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組孕婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組產(chǎn)程與監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2組分娩方式比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組鎮(zhèn)痛后的VAS評(píng)分比較 2組鎮(zhèn)痛后5 min、30 min、60 min的VAS疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組分娩鎮(zhèn)痛后的VAS評(píng)分比較 分)

2.42組新生兒出生后的Apgar評(píng)分與窒息率比較 觀察組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。觀察組新生兒發(fā)生窒息1例，窒息率為2.5%；對(duì)照組新生兒發(fā)生窒息2例，窒息率為5.0%；2組新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組新生兒出生后的Apgar評(píng)分比較 分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

分娩疼痛是影響孕婦選擇自然分娩方式的主要因素，不但會(huì)導(dǎo)致孕婦失去對(duì)于自然分娩的信心，還可能引發(fā)孕婦緊張、焦慮、恐懼等不良心理[6]。劇烈的分娩疼痛會(huì)導(dǎo)致孕婦機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺等應(yīng)激指標(biāo)水平升高，使孕婦血壓明顯升高，心率明顯加速，同時(shí)子宮收縮功能減弱，產(chǎn)程不斷延長(zhǎng)，繼而引發(fā)難產(chǎn)，影響孕婦以及新生兒的預(yù)后[7]。同時(shí)胎盤中的血液供應(yīng)量會(huì)降低，子宮內(nèi)部的血氧水平不斷降低，導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生[8]。而在分娩的時(shí)候，選擇有效的鎮(zhèn)痛方式能夠有效減輕孕婦疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，可以確保胎兒在宮內(nèi)的生理指標(biāo)保持正常[9]。

常規(guī)椎管內(nèi)阻滯麻醉方式是在宮口擴(kuò)張?jiān)? cm以上的第一產(chǎn)程活躍期開始，而孕婦已經(jīng)保持了較長(zhǎng)時(shí)間的分娩疼痛，在劇烈疼痛狀態(tài)下的各種生理應(yīng)激反應(yīng)已經(jīng)對(duì)孕婦以及新生兒帶來了較多的不良影響[10]。而潛伏期是孕婦宮口擴(kuò)張?jiān)? cm左右的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候開始椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，在第一產(chǎn)程活躍期前已經(jīng)開始鎮(zhèn)痛，可明顯減少孕婦體內(nèi)兒茶酚胺等應(yīng)激產(chǎn)物的分泌，從而促使子宮處在松弛狀態(tài)，縮短宮口擴(kuò)張的時(shí)間，緩解孕婦分娩疼痛；且在潛伏期進(jìn)行椎管阻滯麻醉能夠有效提高胎盤中的血液流量，提升子宮內(nèi)的血氧含量，減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生[11]。本研究中，2組孕婦阻滯麻醉后的舒張壓、收縮壓以及心率都沒有明顯升高，組間比較也不存在明顯差異，表明2種鎮(zhèn)痛方式都可以有效穩(wěn)定孕婦的血壓以及心率；觀察組孕婦的第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，但2組鎮(zhèn)痛后VAS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明潛伏期進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯麻醉可以有效縮短孕婦的產(chǎn)程，有效緩解分娩疼痛，從而使孕婦選擇順產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)方式的比例升高。

麻醉藥物對(duì)胎兒有一定影響，故孕婦的麻醉用藥與方式都有嚴(yán)格要求。椎管內(nèi)阻滯麻醉方式因麻醉藥物的使用劑量較低而廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛[12]，且脂溶性較低的麻醉藥物通過胎盤屏障的可能性較小，所以對(duì)胎兒的影響小[13]。同時(shí)椎管孔腔內(nèi)部中的神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉可以有效減少產(chǎn)婦體內(nèi)可能導(dǎo)致熱痛的應(yīng)激產(chǎn)物分泌，緩解子宮微血管動(dòng)脈平滑肌的緊張狀態(tài)，保證胎盤中的血液流量，從而避免缺氧引發(fā)的胎兒窘迫[14-15]。本研究中觀察組新生兒出生后1 min與5 min的Apgar評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，但2組新生兒窘迫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明麻醉方式會(huì)影響新生兒出生后Apgar評(píng)分，但不影響胎兒窘迫的發(fā)生率。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但是分娩鎮(zhèn)痛過程中還是存在麻醉藥物選擇、產(chǎn)婦機(jī)體狀況、儀器設(shè)備等影響因素，麻醉醫(yī)師的水平也不是完全相同，所以在分娩中還是存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。在分娩鎮(zhèn)痛過程中需要密切觀察孕婦的情況，如果出現(xiàn)心搏驟停、羊水栓塞、宮內(nèi)胎兒窘迫、子宮大出血等問題，需要立刻轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)，確保孕婦以及新生兒的生命安全。

綜上所述，潛伏期椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉方式不僅可以有效緩解孕婦的分娩疼痛，縮短孕婦分娩時(shí)間，有效降低剖宮產(chǎn)率，還可以有效提高新生兒出生后的Apgar評(píng)分，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。