高 健，張力召，白 露,董黑雄

(陜西省西安市第三醫(yī)院,陜西 西安 710018)

高血壓是我國老年人群最常見的心血管疾病之一，其患病率近些年呈現(xiàn)高發(fā)的趨勢，隨之而來的是接受外科全麻手術(shù)中的老年高血壓患者亦呈現(xiàn)逐年增多的現(xiàn)象[1]。此類患者接受治療的以消化系統(tǒng)疾病位列首位，其中以腹腔鏡手術(shù)最為常見[2]。有研究顯示，老年高血壓患者由于心臟儲備能力及心臟代償功能降低，易受到手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、應(yīng)激反應(yīng)以及腹腔鏡術(shù)中CO2氣腹壓影響，可引起心肌損傷、心率變異性(HRV)異常改變等，從而顯著增加了各種心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險[3-4]。因此，如何加強高血壓患者圍術(shù)期處理，降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)成為臨床醫(yī)師高度關(guān)注的問題。相關(guān)臨床實踐表明，針對高血壓患者圍術(shù)期危險因素的控制，并給予相關(guān)合理的藥物干預(yù)是手術(shù)成功、術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[5]。本研究觀察了葛根素注射液聯(lián)合艾司洛爾對老年高血壓接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血清心肌損傷標(biāo)記物、HRV及臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2016年1月—2017年3月收治的100例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年高血壓患者為研究對象，年齡>60歲，高血壓診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《中國高血壓防治指南2010》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；入院后高血壓分期均為Ⅰ、Ⅱ期；術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者同意參加本研究并自愿簽署知情同意書。排除嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全者，術(shù)前合并心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、腦血管疾病、心肌梗死、嚴(yán)重的感染性疾病、免疫缺陷性疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者，起搏器置入者，惡性腫瘤者。將100例患者隨機分為觀察組50例及對照組50例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組治療前一般資料比較

1.2治療方法 2組術(shù)前禁食水8 h，入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，建立橈動脈通道測定動脈血壓。①麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后氣管內(nèi)插管，給予機械通氣，呼吸機設(shè)置參數(shù)：氧濃度為100%，吸呼比1∶2，通氣頻率8～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg。②維持麻醉：給予舒芬太尼1 μg/(kg·h)、1%～2%七氟醚靜脈泵入。對照組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射艾司洛爾0.3 mg/kg，之后給予500 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后24 h；觀察組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)前7 d給予葛根素注射液400 mg+生理鹽水100 mL靜滴，1次/d；手術(shù)當(dāng)天于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈滴注1次，之后給予80 mg+50 mL生理鹽水靜脈泵入(泵速為1 mL/min)至術(shù)后24 h。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組麻醉誘導(dǎo)前(t0)、CO2氣腹開始1 h(t1)、術(shù)畢(t2)、術(shù)后6 h(t3)、術(shù)后12 h(t4)、術(shù)后24 h(t5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②檢測2組t0、t1、t2、t3、t4、t5的血清肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。③采用黑龍江華翔公司生產(chǎn)的HDX-Ⅰ型多功能監(jiān)測系統(tǒng)，記錄2組t0、t1、t2、t3、t4、t5的HRV相關(guān)參數(shù)，包括低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總頻(TF)、LF/HF。④統(tǒng)計2組心律失常、住院期間心血管事件發(fā)生情況和住院時間、住院費用。

2 結(jié) 果

2.12組圍術(shù)期不同時間點MAP、HR比較 2組t1～t2時MAP、HR均顯著高于t0時(P均<0.05)，之后逐漸降低，觀察組MAP在t1～t2時低于對照組(P均<0.05)，2組HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期不同時間點MAP、HR比較

注：①與t0時比較，P<0.05。

2.22組圍術(shù)期不同時間點血清心肌損傷標(biāo)記物水平比較 2組t1時血清Myo、 CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均顯著增高(P均<0.05)，在t3時達(dá)到峰值后降低，觀察組上述指標(biāo)在t1～t5時均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組圍術(shù)期不同時間點HRV指標(biāo)比較 觀察組LF、TF、LF/HF在t2時顯著升高，在t3時達(dá)到峰值后降低，在t5時基本恢復(fù)正常；而對照組在t1時顯著升高，在t3時達(dá)到峰值后降低，在t5時仍高于t0。HF在2組中則呈現(xiàn)相反趨勢。觀察組LF、TF、LF/HF在t1～t5時均低于對照組(P均<0.05)，而HF高于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組臨床結(jié)局比較 觀察組心律失常、住院期間心血管事件發(fā)生率和住院時間、住院費用均低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表3 2組圍術(shù)期不同時間點血清心肌損傷標(biāo)記物水平比較

注：①與t0時比較，P<0.05。

表4 2組圍術(shù)期不同時間點HRV指標(biāo)比較

注：①與t0時比較，P<0.05。

3 討 論

接受外科手術(shù)治療的高血壓患者圍術(shù)期處理已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點和焦點，如何實施有效的圍術(shù)期干預(yù)策略是減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[7]。相關(guān)研究表明，高血壓患者接受外科手術(shù)，如消化道腹腔鏡手術(shù)能夠引起心肌損傷、HRV異常等，對患者預(yù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。其發(fā)生以上異常情況的機制可能有：①老年高血壓患者由于心臟結(jié)構(gòu)功能受損，代償能力降低，加之術(shù)中CO2氣腹壓造成血流動力學(xué)異常(MAP升高、HR增快)、應(yīng)激反應(yīng)能夠增加心肌耗氧量，增加細(xì)胞膜通透性，引起心肌細(xì)胞膜損傷，導(dǎo)致血清心肌損傷標(biāo)記物Myo、CK-MB、cTnI、NT-proBNP顯著增高[8-9]，尤其在CO2氣腹壓升高時，上述指標(biāo)含量顯著增加，在術(shù)后6～12 h達(dá)到高峰，可持續(xù)至術(shù)后24 h[10]。②腹腔鏡手術(shù)中由于心肌缺氧缺血、應(yīng)激反應(yīng)等可造成機體HRV異常，表現(xiàn)為心臟交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，從而出現(xiàn)交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)失衡的異常狀態(tài)。本研究通過多功能監(jiān)測系統(tǒng)測定LF反映了交感神經(jīng)活性，HF反映了迷走神經(jīng)活性，TH則反映了心臟自主神經(jīng)總活性，LF/HF則表示了交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)平衡狀態(tài)，其值越高則表示交感神經(jīng)張力越強，迷走神經(jīng)功能受損，以上4個參數(shù)是評價HRV的簡易無創(chuàng)的電生理指標(biāo)[11]。相關(guān)研究表明，HRV異常不僅反映了機體自主神經(jīng)功能紊亂，還反映了心肌缺血損傷的程度，如不及時控制則能夠誘發(fā)心律失常以及各類心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險[4，11]。

表5 2組臨床結(jié)局比較

艾司洛爾是圍術(shù)期常用的高選擇性β受體阻斷劑，該藥能夠阻斷交感神經(jīng)，抑制腎上腺類活性物質(zhì)釋放，具有起效快、可調(diào)性好、作用時間較短，安全性好等優(yōu)點。艾司洛爾廣泛應(yīng)用在外科手術(shù)圍術(shù)期的麻醉處理中，不僅能夠降低手術(shù)操作造成的血壓升高、心率增快，抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌耗氧量，還能夠抑制心肌缺血，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，減少心律失常的發(fā)生[12]。有研究顯示，高齡骨傷患者圍術(shù)期應(yīng)用艾司洛爾能夠通過競爭心肌細(xì)胞膜中的兒茶酚胺結(jié)合位點，通過抑制β受體，延長心室舒張期和動作電位，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，發(fā)揮心肌保護(hù)效應(yīng)[13]。另一項研究顯示，艾司洛爾能夠通過調(diào)節(jié)血流動力學(xué)，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，改善HRV，促進(jìn)交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)平衡[14]。

葛根素注射液是臨床治療心腦血管疾病較為常用的中藥制劑，由中藥葛根中提取有效成分制成，主要活性成分包括三萜皂甙類、葛根甙類、異黃酮類以及相關(guān)的生物堿等，具有降低血壓、抗血小板聚集、擴張血管、抗炎抗氧化、改善血流動力學(xué)、抗心肌缺血、抗心律失常等作用[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，葛根素能夠抑制血液循環(huán)中兒茶酚胺含量，并阻斷其與相應(yīng)受體結(jié)合，降低心肌細(xì)胞膜中鈣離子通道開放數(shù)量，減少鈣超載，從而發(fā)揮心肌保護(hù)效應(yīng)[16]。葛根素還能夠通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB信號通路，抑制炎性因子，減輕缺血再灌注心肌細(xì)胞損傷[17]。動物實驗結(jié)果顯示，葛根素能夠抑制大鼠體外循環(huán)后心肌缺血再灌注損傷，清除氧自由基，減輕心肌細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷，發(fā)揮心肌細(xì)胞膜的保護(hù)效應(yīng)[18]。

本研究顯示，2組t1～t2時MAP、HR均顯著升高，之后逐漸降低，觀察組MAP在t1～t2時低于對照組；2組t1時血清心肌損傷標(biāo)記物和HRV相關(guān)參數(shù)均有異常變化，觀察組此類指標(biāo)在t1～t5時異常程度小于對照組；觀察組臨床結(jié)局優(yōu)于對照組。提示葛根素注射液聯(lián)合艾司洛爾能夠降低老年高血壓接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者心肌損傷標(biāo)記物水平，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定心率變異性，促進(jìn)交感/迷走神經(jīng)平衡，有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。