吳悠揚(yáng)，周春麗，王 勇

(1. 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院/湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021；2. 湖北省谷城縣第二醫(yī)院，湖北 谷城 441705)

腦膠質(zhì)瘤來(lái)源于神經(jīng)上皮，是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的40%～50%[1]。手術(shù)切除是治療膠質(zhì)瘤最直接有效的方法，最大范圍地切除腫瘤病灶可以有效延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量。然而由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物影響、缺血再灌注等機(jī)械或缺血性因素，不可避免地會(huì)引起腫瘤周?chē)X組織的損傷，對(duì)患者術(shù)后意識(shí)和認(rèn)知功能的恢復(fù)產(chǎn)生消極影響[2]。近年來(lái)中醫(yī)手段在腦保護(hù)的治療中發(fā)揮了重要作用。燈盞細(xì)辛又名燈盞花，主要成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效。大鼠腦缺血再灌注損傷的研究表明燈盞花素可以減輕腦水腫，減少損傷范圍，改善神經(jīng)功能[3]。本研究觀察了丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合燈盞細(xì)辛注射液對(duì)腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者腦氧代謝和腦能量代謝、腦損傷生化標(biāo)記物及蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2015年4月—2017年3月收治的84例擇期行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)?；颊吣挲g25～62歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，KPS評(píng)分≥70分，患者及家屬同意治療，并簽署知情同意書(shū)。排除伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重感染、其他部位惡性腫瘤、凝血功能障礙者，妊娠及哺乳期女性。將84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組42例及觀察組42例，2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、病理分級(jí)和病理類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

組別n病理分級(jí)/例Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)病理類(lèi)型/例少枝細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤混合細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤對(duì)照組4219181478314觀察組42210151557515

1.2治療方法 2組患者術(shù)前均建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，行頸內(nèi)靜脈逆行穿刺至頸靜脈球置管，并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管。吸氧3 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)：將丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為3 μg/mL和7 ng/mL，待患者意識(shí)消失后給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，機(jī)械通氣參數(shù)控制為潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，Sp(O2)>96%。維持麻醉：丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為3 μg/mL和6 ng/mL。術(shù)后停用麻醉藥物，待患者意識(shí)清醒，恢復(fù)自主呼吸之后拔管。觀察組在以上基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前30 min將燈盞細(xì)辛注射液(云南生物谷藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021569)30 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo) ①腦氧代謝和能量代謝相關(guān)指標(biāo)：在麻醉誘導(dǎo)前(t0)、誘導(dǎo)后1 h(t1)、術(shù)畢(t2)、術(shù)后6 h(t3)、術(shù)后12 h(t4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別抽取頸靜脈血和橈動(dòng)脈血，檢測(cè)動(dòng)脈血氧含量[Ca(O2)]、動(dòng)脈血氧飽和度[Sa(O2)]、動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、腦靜脈氧含量[Cjv(O2)]、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度[Sjv(O2)]、頸內(nèi)靜脈血氧分壓[Pjv(O2)]、動(dòng)脈血糖(Glua)、頸內(nèi)靜脈血糖(Glujv)、動(dòng)脈血乳酸(Laca)和頸內(nèi)靜脈血乳酸(Lacjv)，采血速度不超過(guò)2 mL/min。根據(jù)Fick公式計(jì)算腦動(dòng)-靜脈血氧含量差[Ca-jv(O2)]=Ca(O2)-Cjv(O2)，大腦氧攝取率[CER(O2)]=Ca-jv(O2)/Ca(O2)×100%，腦動(dòng)-靜脈血糖濃度差(Da-jvGlu)= Glua-Glujv，葡萄糖攝取率(CERGLU)= Da-jvGlu/ Glua×100%，腦頸靜脈-動(dòng)脈血乳酸差值(Djv-aLac)=Lacjv-Laca。②腦損傷生化標(biāo)記物：檢測(cè)2組t0、t1、t2、t3和t4時(shí)間點(diǎn)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 和S100β蛋白(S100β)水平。③麻醉恢復(fù)時(shí)間：記錄2組麻醉結(jié)束后定向力恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和離室時(shí)間。④意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能：分別在拔管后、離室前和拔管后1 h進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用OAAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的意識(shí)狀態(tài)，患者完全清醒，呼叫其名字反應(yīng)迅速計(jì)5分；呼叫患者名字反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢計(jì)4分；大聲反復(fù)呼叫患者才有反應(yīng)，語(yǔ)言模糊、目光呆滯為3分；輕推患者才有反應(yīng)計(jì)2分；昏睡計(jì)1分。采用MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，通過(guò)患者的時(shí)間、地點(diǎn)定向、記憶、計(jì)算和語(yǔ)言能力5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為30分。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝和能量代謝指標(biāo)比較 2組Ca-jv(O2)、CER(O2)、Djv-aLac水平在t1～t3時(shí)間點(diǎn)均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組升高的水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，且觀察組在t4時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)至t0水平，而對(duì)照組仍高于t0時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)。2組各時(shí)間點(diǎn)CERGLU水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組不同時(shí)間點(diǎn)腦組織損傷標(biāo)記物水平比較2組NSE和S100β水平在t2～t4時(shí)間點(diǎn)均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組NSE和S100β水平在t2～t4時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組麻醉結(jié)束后定向力恢復(fù)時(shí)間和睜眼時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.42組意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能比較 觀察組OAAS評(píng)分在拔管后、離室前和拔管后1 h均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，MMSE評(píng)分在拔管后1 h顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝和能量代謝指標(biāo)比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)腦組織損傷標(biāo)記物水平比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組不同時(shí)間點(diǎn)OAAS和MMSE評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤的患病率為(10～20)/10萬(wàn)，占人類(lèi)惡性腫瘤的1%～3%[4]，腫瘤可以對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高，臨床常需要開(kāi)顱手術(shù)切除，以減輕腫瘤對(duì)腦組織的壓迫。然而手術(shù)和麻醉常會(huì)造成腦組織二次創(chuàng)傷，引起腦代謝增加，耗氧量提高，導(dǎo)致缺氧性腦損傷，所以腦保護(hù)成為手術(shù)麻醉的重點(diǎn)[5]。

腦組織維持自身細(xì)胞膜的穩(wěn)定和神經(jīng)傳導(dǎo)功能需要從血液中持續(xù)攝取O2和Glu，正常情況下進(jìn)入腦組織的O2和Glu主要通過(guò)有氧代謝分解為CO2和水，無(wú)氧代謝僅占5%～15%，產(chǎn)生少量乳酸[6]。腦代謝增加時(shí)，腦組織對(duì)動(dòng)脈中O2和Glu的攝取也隨之增加，無(wú)氧代謝的比例增加，從而產(chǎn)生過(guò)多的乳酸，引起靜脈血中乳酸增加[7]。Ca-jv(O2)和CER(O2)可以反映大腦攝取O2的水平，值越高說(shuō)明氧耗越大。Da-jvGlu、CERGLU和Djv-aLac可以反映大腦消耗Glu和生成乳酸鹽的水平，值越高說(shuō)明能量消耗越大。

NSE和S100β是神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞后的產(chǎn)物，是腦損傷特異性的生化標(biāo)志物，其在血液和腦脊液中的濃度可以反映腦組織的損傷程度[8]。NSE只存在于成熟神經(jīng)元的胞漿中，S100β主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞中，在腦組織受到創(chuàng)傷、缺氧刺激損傷后，這兩種標(biāo)記物可以直接釋放至腦脊液，并通過(guò)血腦屏障進(jìn)入到外周血，導(dǎo)致血液中NSE和S100β水平升高[9]。

靶控輸注以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算機(jī)調(diào)節(jié)藥物輸注的速度，使藥物在血液中的濃度控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)，具有給藥安全、平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，是目前麻醉控制的熱點(diǎn)[10]。丙泊酚是一種超短效的靜脈麻醉藥物，可在30 s后起效，連續(xù)輸注丙泊酚便于調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度[11]。瑞芬太尼是一種阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)痛效果好，在體內(nèi)半衰期短，代謝快，對(duì)鎮(zhèn)靜后蘇醒的影響較小，安全性高[12]。

手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤可損傷經(jīng)脈，引起脈阻血瘀、血?dú)獠粫?。燈盞細(xì)辛是菊科植物短葶飛蓬的干燥全草，主要成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯，具有活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)、涼血止痛之功效[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其作用機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：抑制血小板聚積，降低血液黏稠度，發(fā)揮抗凝作用[14]；抑制鈣離子超載，避免神經(jīng)細(xì)胞受到缺血再灌注的打擊，從而保護(hù)腦組織[15-16]；抑制Na+，K+-ATP酶的活性，降低血管通透性，減輕腦水腫；下調(diào)血液中超敏C反應(yīng)蛋白、血清磷酸酯和糖基化終產(chǎn)物的水平，從而減輕神經(jīng)元的損傷[17]；野黃芩苷可以對(duì)抗機(jī)體內(nèi)的過(guò)氧化反應(yīng)和炎性反應(yīng)，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，2組Ca-jv(O2)、CER(O2)、Djv-aLac水平在t1～t3時(shí)間點(diǎn)均顯著升高(P均<0.05)，但觀察組升高的水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，且觀察組在t4時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)至t0水平，而對(duì)照組仍高于t0時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)。2組各時(shí)間點(diǎn)CERGLU水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組NSE和S100β水平在t2～t4時(shí)間點(diǎn)均顯著升高，觀察組升高的水平明顯低于對(duì)照組；觀察組麻醉結(jié)束后定向力恢復(fù)時(shí)間和睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組；觀察組OAAS評(píng)分在拔管后、離室前和拔管后1 h均顯著高于對(duì)照組，MMSE評(píng)分在拔管后1 h明顯高于對(duì)照組。提示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合燈盞細(xì)辛注射液能夠減輕腦損傷，提高蘇醒質(zhì)量，其機(jī)制可能與降低腦氧代謝和能量代謝有關(guān)。