王為學(xué),靳 樂

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，亦是威脅女性健康重要疾病之一，目前臨床常采用外科手術(shù)、放化療等綜合療法治療，其中外科根治手術(shù)可在手術(shù)創(chuàng)傷、不同麻醉方式及相應(yīng)藥物的共同作用下，對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生不同程度的影響，繼而影響臨床預(yù)后質(zhì)量[1]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)可作為評價全身免疫系統(tǒng)狀態(tài)的指標(biāo)，其與乳腺癌、腸癌、胃癌、卵巢癌等多種實(shí)體瘤患者預(yù)后密切相關(guān)，NLR增高患者臨床預(yù)后多不良[2]。對此，本研究觀察比較了全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉，對乳腺癌改良治術(shù)患者中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及NLR所產(chǎn)生的影響，旨在為臨床選擇一種安全、有效的麻醉方式提供根據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年2月—2017年2月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者172例，所有患者均經(jīng)病理診斷證實(shí)為乳腺癌，并經(jīng)觸診、鉬靶X射線、乳腺超聲檢查確診為單發(fā)腫瘤或局限于一個象限，腫塊直徑0.6～2.7 cm，腫塊距乳頭邊緣≥3 cm，腫瘤學(xué)TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；無乳頭異常溢液、乳頭偏斜等異常改變；均耐受手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅲ級；年齡37～75歲；所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙、嚴(yán)重高血壓、免疫系統(tǒng)疾病、非原發(fā)性乳腺癌、晚期乳腺癌、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶、術(shù)前放化療治療史、預(yù)計生存期不足1年者，妊娠及哺乳期婦女，臨床資料不全、在本研究期間參與其他臨床研究者，患者或家屬要求主動退出本研究者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：A組86例，年齡39～73(49.5±2.8)歲；腫瘤類型：浸潤性導(dǎo)管癌38例，浸潤性小葉癌35例，原位癌13例。B組86例，年齡37～74(51.3±2.5)歲；腫瘤類型：浸潤性導(dǎo)管癌37例，浸潤性小葉癌39例，原位癌10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 2組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)禁食禁水8 h，入室后開放靜脈通道，并用林格氏液補(bǔ)液。誘導(dǎo)階段方案：丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，2組誘導(dǎo)3 min后行氣管插管，IPPV機(jī)械通氣。維持階段：A組于切皮時在靶控輸注泵下予以丙泊酚2～4 mg/(kg·min)維持麻醉，并根據(jù)腦電雙頻譜儀調(diào)節(jié)靶控濃度，并持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼0.01 μg/(kg·min)以維持麻醉狀態(tài)。B組予以丙泊酚1～2 mg/(kg·min)和芬太尼0.5～1 μg/(kg·min)微量泵入，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)輸注速度，再予以1%～2%異氟醚經(jīng)氣管插管吸入以維持麻醉狀態(tài)。2組術(shù)中可根據(jù)需要追加異丙酚4～8 mg/(kg·h)靜脈滴注，手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加，術(shù)中密切觀察患者基本生命體征，及時調(diào)整麻醉藥物劑量。

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前3 d、術(shù)后24 h抽取3 mL肘部靜脈血，采血當(dāng)天2組患者無發(fā)熱等臨床感染征象，將采集的血液標(biāo)本置于EDTA抗凝采血試管中，采用美國貝克曼HMX全自動血細(xì)胞分析儀檢測中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)目，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)儀器說明書進(jìn)行操作。觀察對比2組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平及NLR比值。

2 結(jié) 果

相較于術(shù)前，2組術(shù)后24 h的中性粒細(xì)胞水平均明顯升高(P均<0.05)，淋巴細(xì)胞水平均明顯下降(P均<0.05)，NLR比值均明顯升高(P均<0.05)；其中A組術(shù)后各指標(biāo)變化幅度明顯小于B組(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

表1 2組手術(shù)前后免疫細(xì)胞數(shù)量及NLR比值比較

近年來，隨著臨床對惡性腫瘤研究的逐步深入，腫瘤和炎癥、機(jī)體免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系逐漸被臨床所重視，有研究認(rèn)為，炎癥的存在可促進(jìn)腫瘤的生長、進(jìn)展并抑制患者的免疫系統(tǒng)，且腫瘤又會加劇炎癥反應(yīng)[3-4]。因此，惡性腫瘤患者本身也會存在炎癥反應(yīng)和免疫抑制，而手術(shù)的創(chuàng)傷性操作、麻醉方法的侵入及麻醉藥物的作用等因素均可激活機(jī)體多種炎癥因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子及抗炎細(xì)胞因子的釋放，從而導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞表達(dá)發(fā)生改變，使患者免疫功能受到抑制，并對臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響[5-6]。

中性粒細(xì)胞在血液的非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著十分重要的作用，其水平增高可間接反映機(jī)體應(yīng)激過程中存在炎性反應(yīng)[7]；淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，可反映機(jī)體的免疫功能[8]。相關(guān)研究表明，中性粒細(xì)胞可通過抑制T淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞而抑制機(jī)體免疫功能[9-10]。由此可見，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間的關(guān)系密切，且相互影響。另有研究報道，外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平的改變及NLR比值的增高會影響惡性腫瘤患者術(shù)后的臨床預(yù)后質(zhì)量，其中NLR是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的指標(biāo)之一，其比值不僅可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，而且還可作為評價手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)[11-12]。但臨床對影響腫瘤預(yù)后的NLR閾值尚無定論，有研究報道，NLR>2.5是胃癌患者不良預(yù)后因素[13]；另有研究報道，NLR>5會導(dǎo)致可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后預(yù)后不良[14]。有研究指出，NLR升高是乳腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的單獨(dú)危險因素之一[15]。NLR升高常反映中性粒細(xì)胞計數(shù)相對增多和/或淋巴細(xì)胞計數(shù)相對減少，其中中性粒細(xì)胞增多可使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子過度表達(dá)，繼而會促進(jìn)腫瘤血管生成及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[16-17]；癌旁組織淋巴細(xì)胞減少，易形成適合癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移淋巴細(xì)胞浸潤的環(huán)境，從而影響臨床預(yù)后[18]。

手術(shù)所產(chǎn)生的手術(shù)應(yīng)激可引起細(xì)胞免疫抑制，使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控失調(diào)，并易產(chǎn)生大量炎性因子，而麻醉可通過減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以減少相應(yīng)的免疫抑制[19]。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，麻醉對機(jī)體免疫細(xì)胞的影響過程是可逆的和短暫的，但同樣會對在麻醉過程中對患者機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用[20]。且有研究證實(shí)，不同的麻醉方式使患者對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也不同，因而對患者機(jī)體免疫功能也會產(chǎn)生不同的影響[3]。

本研究在乳腺癌改良根治術(shù)中分別采用全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉兩種麻醉方式，結(jié)果顯示，2組術(shù)后24 h的中性粒細(xì)胞水平均升高，淋巴細(xì)胞水平均下降，NLR比值均升高。結(jié)果提示，在手術(shù)創(chuàng)傷的不良刺激及麻醉藥物的作用下，可引起機(jī)體炎性反應(yīng)增高，并對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，繼而使NLR比值升高。而A組術(shù)后的中性粒細(xì)胞水平低于B組，淋巴細(xì)胞水平高于B組，NLR比值低于B組。結(jié)果顯示，全憑靜脈麻醉方式的NLR比值相對較低，分析可能是由于與傳統(tǒng)靜吸復(fù)合麻醉相比，全憑靜脈麻醉可通過抑制副交感神經(jīng)、細(xì)胞代謝及免疫應(yīng)答，有助于進(jìn)一步降低手術(shù)應(yīng)激所致的免疫抑制，從而有利于減少NLR比值增長幅度。據(jù)相關(guān)研究報道，乳腺癌術(shù)后7 d，麻醉藥物仍可以影響T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)[22]，而本研究受研究時間、研究樣本量等因素的限制，未對術(shù)后各個時間段的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，因此需在今后的研究中不斷完善。

綜上所述，相較于靜吸復(fù)合麻醉，在乳腺癌改良根治術(shù)中開展全憑靜脈麻醉，對患者免疫功能抑制較弱，炎性反應(yīng)較輕，以此有效控制NLR比值增長幅度，對改善臨床預(yù)后有重要的臨床價值，值得臨床應(yīng)用和推廣。