邢金梅,崔秀卿,時(shí) 巖,張秋紅

(河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000)

糖尿病是常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其中70%以上患者會(huì)并發(fā)冠心病，但早期癥狀不典型，可增加患者病死率[1]。目前，臨床治療糖尿病合并冠心病多以調(diào)節(jié)血糖、降脂、抗凝和抗血小板等常規(guī)基礎(chǔ)治療為主，但無法有效延緩疾病進(jìn)展，治療效果不甚理想[2]。中醫(yī)藥治療本病遵循辨證論治和整體觀念，針對(duì)本病氣虛血瘀熱毒的基本病機(jī)，施以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、清熱解毒之治法，能明顯增強(qiáng)機(jī)體臟腑功能，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。本研究觀察了益氣活血解毒湯聯(lián)合前列腺素E1治療糖尿病合并冠心病療效及對(duì)血液流變學(xué)、血清淀粉樣蛋白A(A-SAA)、同型半胱氨酸(Hcy)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月—2017年3月我院診治的118例糖尿病合并冠心病患者，均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中氣虛血瘀熱毒型標(biāo)準(zhǔn)，主癥見心悸怔忡、倦怠乏力、胸痛胸悶；次癥見腰膝酸軟、五心煩熱、口渴喜飲、自汗、盜汗；舌質(zhì)暗或紫暗，或伴有瘀點(diǎn)與瘀斑，苔黃厚或薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)或結(jié)代。患者年齡40～80歲；穩(wěn)定型勞累性心絞痛Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次；均自愿簽署知情同意書。排除急性心肌梗死、心臟神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、胃食管反流和甲狀腺功能亢進(jìn)等造成胸部疼痛者，哺乳或妊娠期婦女，合并重度心肺功能不全和重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全和嚴(yán)重心律失常者，合并急慢性感染、糖尿病酮癥酸中毒和惡性腫瘤者，過敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物成分過敏者。隨機(jī)將118例糖尿病合并冠心病患者分為2組：對(duì)照組52例，男29例，女23例；年齡42～80(68.79±7.54)歲；病程3～21(13.28±2.06)年；心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)33例。研究組52例，男31例，女21例；年齡41～79(67.94±7.38)歲；病程4～23(13.66±2.12)年；心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均行西醫(yī)常規(guī)治療，包括控制飲食、口服降糖藥或注射胰島素調(diào)節(jié)血糖、降壓、硝酸酯類藥物、抗小板聚集和調(diào)脂藥物等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予前列腺素E1(廈門星鯊制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021389，規(guī)格：100 μg/支)100 μg加入500 mL生理鹽水中緩慢靜脈滴注，持續(xù)治療2周。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益氣活血解毒湯治療，處方：元胡30 g、野葛根30 g、黃芪30 g、川芎15 g、麥冬15 g、白芍12 g、桂枝12 g、梔子12 g、黃芩12 g、黃連12 g、五味子9 g、甘草9 g、水蛭6 g、三七粉3 g，每天1劑，水煎分早晚2次溫服，持續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo) ①依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，比較2組治療后臨床療效。顯效：主癥消失或基本消失，次癥顯著改善，心電圖恢復(fù)至正常，中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效：主癥與次癥均明顯好轉(zhuǎn)，心電圖有所改善，但未恢復(fù)正常，其中平坦T波變?yōu)橹绷?，主要?dǎo)聯(lián)倒置T波變淺≥25%，中醫(yī)證候積分降低≥30%；無效：主癥與次癥均無明顯變化，心電圖無明顯改善，中醫(yī)證候積分降低<30%；加重：主癥與次癥加重，心電圖顯示平坦T波變?yōu)榈怪?，或T波加深，S—T段壓低加重，中醫(yī)證候積分升高<30%。治療總有效=顯效+有效。②采集2組治療前后外周血，應(yīng)用普利生LBY-N6全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)全血黏度(高切和低切)、血漿黏度、血沉和紅細(xì)胞變形指數(shù)，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清A-SAA、Hcy水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血沉和紅細(xì)胞變形指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和血沉均較治療前顯著降低(P均<0.05)，紅細(xì)胞變形指數(shù)均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和血沉均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.32組血清A-SAA、Hcy水平比較 治療前，2組血清A-SAA、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清A-SAA、Hcy水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清A-SAA、Hcy水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

糖尿病合并冠心病發(fā)生多是由于糖尿病患者存在血糖長期升高與脂質(zhì)代謝紊亂，造成血液流變學(xué)異常，包括血液黏度增大、紅細(xì)胞變形能力降低等，減緩血液流動(dòng)速度，加重組織器官缺血與缺氧，從而誘發(fā)糖尿病血管并發(fā)癥[7]。研究表明，在2型糖尿病、代謝綜合征、胰島素抵抗和肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)性增高疾病狀態(tài)下，機(jī)體血清A-SAA水平隨著心血管疾病危險(xiǎn)性增加而明顯升高，A-SAA作為新的促炎性脂肪細(xì)胞因子，可由脂肪細(xì)胞分泌產(chǎn)生，進(jìn)而誘導(dǎo)分泌白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8和內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子等多種促炎因子，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)在脂肪局部產(chǎn)生，同時(shí)促發(fā)全身系統(tǒng)性慢性低度炎癥，加快糖尿病合并冠心病的病情進(jìn)展[8]。Hcy是一種含硫基的氨基酸，在機(jī)體出現(xiàn)胰島素相對(duì)缺乏或抵抗時(shí)，會(huì)造成Hcy代謝障礙，聚積于體內(nèi)，在到達(dá)血液循環(huán)后而引發(fā)高Hcy血癥，進(jìn)而導(dǎo)致骨架蛋白含量改變，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，參與早期動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展[9]。前列腺素E1不僅能通過興奮腺苷酸環(huán)化酶來提升心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，從而發(fā)揮擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，還可抑制血小板聚集，降低細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度，預(yù)防動(dòng)脈血管痙攣，減少心肌耗氧量，穩(wěn)定心肌細(xì)胞溶酶體膜，起到保護(hù)心肌作用[10]。

糖尿病合并冠心病屬于中醫(yī) “消渴”“心痛”“胸痹”等范疇，在《靈樞·本臟》中提到“心脆則善病消癉熱中”以及《傷寒論》中曾載“厥陰之為病……消渴，氣上撞胸，心中痛熱”，均指出糖尿病與冠心病關(guān)系密切，隨著糖尿病病情遷延可并發(fā)冠心病[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病發(fā)生多與年老體虛、稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)以及病后失于調(diào)攝有關(guān)，消渴本有腎虛之候，病情日久遷延發(fā)展，造成氣陰兩虛，氣虛則無力化血，陰虛而燥熱內(nèi)生，出現(xiàn)瘀血、少津，導(dǎo)致心脈瘀阻，心脈不通，不通則痛，同時(shí)氣陰兩虛可引發(fā)火熱之邪蘊(yùn)結(jié)，加重?fù)p傷心絡(luò)，發(fā)為胸痹[12]。本病病位在心、脾與腎，病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、熱毒，故在臨床治療中應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、清熱解毒為基本治療原則。本研究所用益氣活血解毒湯方中黃芪益氣固表、托瘡生肌、斂汗固脫、利水消腫，是為君藥；麥冬安神除煩、清心熱、滋心陰，白芍補(bǔ)血斂陰，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心安神，共為臣藥；元胡活血行氣止痛，野葛根生津止渴，川芎行氣止痛、活血化瘀，水蛭破血逐瘀消癥，三七粉祛瘀止痛、活血止血，合為佐藥；梔子瀉火除煩、涼血解毒、清熱利濕，黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒，亦為佐藥；甘草清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥，故為使藥；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、清熱解毒之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中所含黃酮、多糖、甙等多種化學(xué)成分不僅具有調(diào)控血壓和血脂、抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，還能提高機(jī)體免疫力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌[13]；五味子中木脂素成分能通過抑制炎性反應(yīng)來預(yù)防心肌細(xì)胞損傷，從而改善心肌功能，同時(shí)可調(diào)控血壓，其所含五味子乙素能有效減少糖異生，增加肝糖原合成量，促使糖尿病患者血糖含量降低[14]；元胡能增強(qiáng)心肌耐缺氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并可改善受損的心肌細(xì)胞和組織，其所含乙素左旋體能通過抑制鈣離子通道開放和降低兒茶酚胺水平來舒張血管，發(fā)揮降低血壓作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血沉和血清A-SAA、Hcy水平均顯著低于對(duì)照組，紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于對(duì)照組。提示益氣活血解毒湯聯(lián)合前列腺素E1治療糖尿病合并冠心病能明顯提高臨床治療總有效率，同時(shí)能明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血清A-SAA、Hcy水平。