劉燕妮，馮衛(wèi)星，閆詠梅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率在22%～65%[1-2]，其特征是不能安全地將食物從口運送至胃而不出現(xiàn)誤吸的過程，也可包括吞咽的口階段困難，如咀嚼、舌的運動障礙等。腦卒中后吞咽障礙不但剝奪了人的基本生理需求——進食，還可引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、氣管痙攣、氣道阻塞，甚至窒息，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者的性格改變，引起焦慮、抑郁等負性社會心理，從而影響患者的身心健康，同時也加重了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。腦卒中后吞咽障礙的治療是神經(jīng)科和康復(fù)科工作的重點和難點，如何有效治療是當(dāng)前世界醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。2015年7月—2017年6月，筆者應(yīng)用地黃飲子結(jié)合VitalStim吞咽障礙治療儀治療腦卒中后吞咽障礙辨證屬腎虛痰瘀證者30例，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院住院的缺血性腦卒中(腦梗死)后吞咽困難且辨證為腎虛痰瘀證患者60例，西醫(yī)診斷以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]為標準，中醫(yī)診斷以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]《中風(fēng)病診斷療效評定標準(試行)》[5]以及《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[6]為標準?；颊吣挲g50～75歲，病程小于6個月，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，對研究知情同意、自愿參與，配合檢查及治療，血壓控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。排除處于后遺癥期腦卒中患者，腫瘤患者，合并心血管、肺、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病及重度感染、生命體征不穩(wěn)定者，精神病患者，自身屬于過敏體質(zhì)或者有過敏史者，在治療過程中不配合醫(yī)院安排、或者由于其他原因而影響治療效果者。將患者隨機分為2組：對照組30例，男19例，女11例；年齡50～74(65.16±3.12)歲；病程(1.23±0.32)個月(1周～5個月)；洼田飲水試驗評分(4.06±0.78)分；合并基礎(chǔ)疾病: 高血壓病20例，2型糖尿病4 例，冠心病6例。治療組30例，男20例，女10例；年齡51～75(63.23±4.23)歲；病程(2.06±0.11)個月(6 d～6個月)；洼田飲水試驗評分(3.98±0.83)分；合并基礎(chǔ)疾病: 高血壓病21例，2型糖尿病5例，冠心病4例。2組性別、年齡、病程、洼田飲水試驗評分、合并基礎(chǔ)疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 對照組予以臨床基礎(chǔ)治療(常規(guī)藥物治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練等)及VitalStim吞咽障礙治療儀治療。治療儀治療由經(jīng)過VitalStim專門培訓(xùn)的言語治療師操作，將治療電極放置在固定位置(口腔期：水平方向?qū)⑼ǖ愧耠姌O1，2置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3，4分置于癱瘓側(cè)面頰部；咽喉期：通道Ⅰ電極1，2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3，4置于正中線而垂直于甲狀軟骨切跡，也可將1，2，3，4垂直并排置于喉部兩側(cè))，用系帶固定好電極片,松緊適度。電流強度以患者能耐受為標準，患者適應(yīng)且能看到吞咽動作為最佳,要求患者在電流刺激同時配合做吞咽動作，治療中注意電流強度應(yīng)適中，避免過強導(dǎo)致患者喉部痙攣引起不適。治療時間每次30 min，每日1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上口服或鼻飼地黃飲子濃煎劑，方藥組成：熟地黃15 g、巴戟天10 g、山茱萸10 g、石斛10 g、肉蓯蓉10 g、制附子10 g、五味子10 g、肉桂10 g、茯苓10 g、麥冬10 g、石菖蒲10 g、遠志10 g，由我院制劑室煎制，150 mL/袋，每日少量頻服或鼻飼1袋。2組治療周期均為4周。

1.3觀察指標 ①治療前后對2組患者進行洼田飲水試驗檢查，方法：讓患者端坐位，飲用30 mL溫開水，記錄其吞咽時間，并對吞咽過程中出現(xiàn)的嗆咳狀況進行觀察記錄。然后根據(jù)記錄進行評分，1級(1分):患者能夠1次順利將水全部咽下；2級(2分):吞咽需要2次以上，但是在吞咽過程中不會發(fā)生嗆咳；3級(3分):能1次咽下，但有嗆咳；4級(4分):分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(5分):頻繁嗆咳，不能全部咽下。②治療4周后根據(jù)洼田飲水試驗及患者吞咽障礙情況進行療效判定：治療后患者能夠順利吞咽，飲水試驗評定1級為痊愈；治療后患者飲水依舊存在障礙，但是相比之前明顯改善，飲水試驗評定2級為顯效；治療后患者吞咽障礙相比治療前略有改善，飲水試驗評定3級為有效；治療后患者吞咽障礙并沒有明顯好轉(zhuǎn)，飲水試驗評定4級及以上為無效?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后洼田飲水試驗評分比較 2組治療后洼田飲水試驗評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后洼田飲水試驗評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 治療4周后，對照組總有效率為73%，治療組總有效率為93%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療后2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

VitalStim吞咽障礙治療儀是唯一獲得美國食品和藥品管理局認可的采用神經(jīng)肌肉電刺激治療的儀器，因其攜帶方便、操作簡單、無創(chuàng)傷、無風(fēng)險、無痛苦而易被患者接受[7]。它通過產(chǎn)生脈沖刺激,并將其傳導(dǎo)以喚醒麻痹的神經(jīng)肌群，迅速解除吞咽肌群運動障礙，恢復(fù)吞咽動作協(xié)調(diào)性，刺激鍛煉吞咽肌群，使聲帶神經(jīng)肌肉電生理調(diào)節(jié)得以恢復(fù)。紀蓉等[8]研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激療法通過刺激腦卒中患者咽部的肌肉，反饋性作用于腦神經(jīng)，可幫助改善微循環(huán)，挽救缺血半暗帶，改善腦卒中患者預(yù)后。

腦卒中后吞咽障礙在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被歸屬于“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)發(fā)病以肝腎虧虛為根本。腎陰虛可致風(fēng)火痰瘀之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，擾及神明，閉阻舌竅咽關(guān)。腎陽虛者多痰多濕，腎虛精虧不能上承清竅，痰濁阻塞咽竅，故見吞咽困難。地黃飲子為滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之方劑，組方中熟地黃和山茱萸自古以來就是滋補腎陰的良藥，現(xiàn)今這兩味藥在治療高血壓中也時有用到，其中熟地黃能夠很好地控制高血壓、高膽固醇血癥患者的血脂、血壓[9]。方中肉蓯蓉和巴戟天溫補腎陽為君藥，和熟地黃結(jié)合，更提升了滋補的效果。肉桂具有抗凝、抗自由基、擴張血管、升壓等作用[10]，麥冬能夠增強人的免疫力，與五味子結(jié)合能更好地發(fā)揮藥效[11]。佐藥石菖蒲、遠志、云茯苓以及紅花具有促進心腎互通、活血化瘀的功用，其中石菖蒲能夠調(diào)節(jié)機體中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝，抑制神經(jīng)細胞衰老[12]；茯苓則能夠健脾、清痰止咳，通暢呼吸道；紅花則可預(yù)防血栓形成，改善血液微循環(huán)[13]。使藥薄荷、大棗、生姜，引藥入經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用使陰陽調(diào)和，藥理互通。葉蕾等[14]研究證實地黃飲子可促進腦缺血再灌注大鼠血管的新生，改善腦缺血區(qū)神經(jīng)細胞功能。劉季紅[15]研究表明，地黃飲子湯可修復(fù)腦缺血再灌注后神經(jīng)損傷,提高學(xué)習(xí)記憶能力。劉恒濤[16]報道，地黃飲子能夠減少腦缺血大鼠神經(jīng)細胞凋亡,修復(fù)神經(jīng)元,提高學(xué)習(xí)記憶功能。黃鷹等[17]報道，地黃飲子可改善腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能。基于該方的上述作用，筆者將其用于腦卒中后吞咽障礙的治療。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率明顯高于對照組，治療后洼田飲水試驗評分明顯低于對照組。提示VitalStim吞咽障礙治療儀聯(lián)合地黃飲子治療腦卒中后吞咽障礙比單獨采用VitalStim吞咽障礙治療儀治療更為有效，能明顯減輕腦卒中后咽障礙患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。但本研究樣本量小，未進行遠期隨訪，未進行相關(guān)機制探討，有待豐富樣本量進一步觀察研究。