周曉明 ，侯 剛 ，尹 燕 ，谷 秀 *，趙 立

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

近年來，隨著教學(xué)改革的深入，越來越多的新教學(xué)理念和教學(xué)方法被引入醫(yī)學(xué)教育，在生本教育理念下，教學(xué)活動中學(xué)生已逐漸成為教學(xué)主體，無論是中小學(xué)教育還是高等教育，教師的作用逐漸弱化，學(xué)生能力培養(yǎng)的重要性逐漸凸顯[1-3]。在這樣的教學(xué)理念下，醫(yī)學(xué)教育進行了多種多樣的教學(xué)改革，如基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）教學(xué)法[4-5]，基于案例的學(xué)習(xí)（Case-based learning，CBL）教學(xué)法[6-7]以及翻轉(zhuǎn)課堂[8-9]等。目前，教育改革遇到了瓶頸，即在突出學(xué)生在教學(xué)中的主體地位的同時，逐步弱化了教師的作用；如果學(xué)校和教師過分追求以學(xué)生為中心的教學(xué)，將學(xué)生的自我學(xué)習(xí)過程不斷放大及強化，弱化教師的功能和職責(zé)，會使教學(xué)過程流于形式，影響學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率[1-3]。內(nèi)科學(xué)涉及基礎(chǔ)與功能學(xué)科基礎(chǔ)知識，病理生理機制以及診斷條目等內(nèi)容相對繁雜，教師教學(xué)及學(xué)生學(xué)習(xí)難度大[10]。在教學(xué)中應(yīng)用合理的教學(xué)方法，既能調(diào)動學(xué)生主觀能動性，又能讓教師對學(xué)生進行進一步的引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情、學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，促進教學(xué)相長。因而，筆者就內(nèi)科學(xué)中呼吸系統(tǒng)疾病的特征，提出了小組式學(xué)習(xí)[11]及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法及教學(xué)組織形式，并通過與傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL教學(xué)法）進行比較，探討小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

將臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生40人隨機分為兩組（A組及B組），每組20人，分為4個學(xué)習(xí)小組，每組5人。兩組分別接受小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)和LBL教學(xué)。為避免組間差異，我們針對參與本研究的兩組采用了自身對照法，即第一次課程完結(jié)后，兩組在第二次課程教學(xué)中交換教學(xué)方法，授課方式如表1所示。兩組均由兩名教師（一名主講教師、一名副講教師）進行教學(xué)（兩學(xué)時）。兩組學(xué)生年級、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、性別、年齡等方面比較無顯著性差異，授課內(nèi)容為“支氣管哮喘”及“肺炎”兩個章節(jié)。

表1 兩組“支氣管哮喘”及“肺炎”教學(xué)

1.2 方法

（1）課前小組式學(xué)習(xí)。課前通過學(xué)號順序，將學(xué)生分為4個學(xué)習(xí)小組，讓學(xué)生進行組內(nèi)討論。通過組內(nèi)討論調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，通過提出問題及解答問題的過程敦促學(xué)生查閱資料，拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容，以小組為單位提交預(yù)習(xí)報告，報告內(nèi)容涉及本章節(jié)關(guān)鍵知識點以及思考題答案，此報告作為學(xué)生學(xué)習(xí)評價的一部分內(nèi)容。

（2）課上應(yīng)用對分課堂及CBL教學(xué)法。本研究采用的是“當(dāng)堂對分”方法，即每次授課兩學(xué)時，在第一學(xué)時的前30分鐘，教師進行課堂內(nèi)容精講，精講內(nèi)容應(yīng)遵循大綱，是對書本內(nèi)容的精煉，對學(xué)生具有指導(dǎo)作用；后15分鐘為學(xué)生組內(nèi)討論及自主學(xué)習(xí)時間，鼓勵學(xué)生內(nèi)化吸收所學(xué)知識，并依據(jù)教師授課內(nèi)容提出問題，然后進行小組討論，若組內(nèi)答案不統(tǒng)一或問題無法解答時，可向教師提問。在第二學(xué)時采用CBL教學(xué)法[10-11]進行教學(xué)，鼓勵學(xué)生參與病例分析。課前發(fā)放臨床資料及思考題，課堂上針對提前布置的思考題及學(xué)生在預(yù)習(xí)中提出的問題進行討論，以學(xué)生討論為主，針對學(xué)生不能自行解答的問題，教師要注重引導(dǎo)，最后10分鐘教師進行總結(jié)及重難點復(fù)習(xí)，布置課后作業(yè)。

（3）課后小組討論。課后各小組依據(jù)所學(xué)內(nèi)容對知識點進行分析總結(jié)，自制思維導(dǎo)圖，并以小組為單位提交復(fù)習(xí)小結(jié)。復(fù)習(xí)小結(jié)也作為學(xué)生評價的一部分內(nèi)容。

（4）學(xué)生評價方式。鑒于本教學(xué)方法需要學(xué)生進行小組討論、課堂討論，因此，學(xué)生評價方式采用綜合測評方式，即綜合學(xué)生多方面表現(xiàn)，即綜合課前預(yù)習(xí)報告、課后復(fù)習(xí)小結(jié)、課堂討論表現(xiàn)以及期末閉卷筆試成績（客觀選擇題10道）。其中期末閉卷筆試成績占50%，課前預(yù)習(xí)報告及課后復(fù)習(xí)小結(jié)各占10%，課堂討論表現(xiàn)占30%。

1.3 效果評估

本研究中教學(xué)效果體現(xiàn)在綜合測評成績（10道客觀選擇題）、學(xué)生自我評價及任課教師自我評價3方面。綜合測評成績中，期末閉卷筆試成績占50%，課前預(yù)習(xí)報告及課后復(fù)習(xí)小結(jié)各占10%（每份報告滿分為10分），課堂討論表現(xiàn)占30%。在學(xué)生評價中，課前預(yù)習(xí)報告及課后復(fù)習(xí)小結(jié)均為教師盲態(tài)閱卷及評分。學(xué)生自我評價即學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容掌握情況的自我認定，包括知識掌握情況、與實踐有效結(jié)合、有助于培養(yǎng)創(chuàng)新能力、有助于培養(yǎng)臨床思維、有助于培養(yǎng)自學(xué)能力、教師在教學(xué)中有效引導(dǎo)6項，每項10分，總分60分。課程教學(xué)結(jié)束后，教師從學(xué)生參與程度、理論與實踐結(jié)合情況、教學(xué)中教師的重要性及課程中可發(fā)揮空間4個方面進行自評，每項10分，總分40分。

1.4 統(tǒng)計分析

研究數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用Graphpad進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 綜合測評成績

采用小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的小組學(xué)生綜合測評成績明顯高于采用LBL教學(xué)法的小組學(xué)生，差異有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組綜合測評成績比較

2.2 學(xué)生自我評價

采用小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的小組學(xué)生自評分明顯高于采用LBL教學(xué)法的小組學(xué)生，差異有顯著性，見表3。

表3 兩組學(xué)生自我評價結(jié)果比較（x±s，分）

2.3 教師自我評價

為避免組間差異，每名教師負責(zé)一個章節(jié)的授課，但針對兩組采用不同的教學(xué)方法，即每名主講和副講教師均需采用小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法進行教學(xué)。教授采用小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的小組學(xué)生時，教師自評分明顯高于教授采用LBL教學(xué)法的小組學(xué)生時，見表4。

表4 教授采用不同教學(xué)方法的小組時教師自我評價結(jié)果比較（x±s，分）

3 討論

3.1 小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的優(yōu)勢

如何在生本教育中充分發(fā)揮教師的作用，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高教師對教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)過程的掌控能力，是目前醫(yī)學(xué)教育工作者需要解決的一個問題。鑒于此，我們教學(xué)團隊提出了小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法及教學(xué)組織形式，希望通過與LBL教學(xué)法進行比較，分析新教學(xué)方法的優(yōu)勢及缺點，為教學(xué)改革提供新思路。

通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，本研究首次將小組式學(xué)習(xí)、對分課堂以及CBL教學(xué)法相結(jié)合，這是一種新的教學(xué)方法。該教學(xué)方法旨在通過小組討論式學(xué)習(xí)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、自主探索能力、團隊協(xié)作精神；通過對分課堂，強化教師的指導(dǎo)作用，讓教師更好地對知識點進行精煉，對重難點進行強化，對課堂討論進行總結(jié)，提高教學(xué)效率和課堂掌控能力；通過CBL教學(xué)法的應(yīng)用，將理論與實際聯(lián)系起來，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生更早接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維。與傳統(tǒng)教學(xué)方法以及CBL教學(xué)法或PBL教學(xué)法相比，學(xué)生反映小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法既能給學(xué)生充分表達自己的時間，又能發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用；而課前及課后的小組討論、同學(xué)間的互幫互助，能使學(xué)生的思路清晰，明確自身不足和他人的優(yōu)點。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的小組學(xué)生學(xué)習(xí)成績明顯高于LBL教學(xué)組，知識面更廣，課堂表現(xiàn)更積極。研究顯示，學(xué)生更喜歡和認可改進后的教學(xué)方法，而學(xué)生的綜合測評成績也說明了新的教學(xué)方法對提高教學(xué)質(zhì)量的作用。教師自評結(jié)果亦體現(xiàn)了從教師角度觀察的小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)效果。

3.2 小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法的不足及改進策略

目前，小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法仍處于初步探索階段，在實踐中發(fā)現(xiàn)存在以下不足：（1）無論是學(xué)生還是教師，均需在課前、課中及課后甚至期末充分準(zhǔn)備，全身心投入，在教學(xué)中，主講教師和副講教師要互相配合；學(xué)生學(xué)習(xí)量大，尤其是臨近期末考試或考研階段，很難保證學(xué)生參與熱情和參與度。（2）本教學(xué)方法更適合小班教學(xué)，而目前我校是大班體制，學(xué)生人數(shù)制約了以學(xué)生為主體的教學(xué)方式的變革，只有將一個大班的學(xué)生分成小組，才可能進行真正意義上的教學(xué)改革。（3）在對分課堂中如何衡量“教師精講”和“學(xué)生討論”的權(quán)重以及教學(xué)內(nèi)容的選擇，仍需不斷探索。

綜上，本文對小組式學(xué)習(xí)及對分課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進行了介紹及討論，盡管該教學(xué)方法仍處于初步探索階段，但結(jié)合目前的學(xué)情，該教學(xué)方法有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提升教學(xué)質(zhì)量。