吳得安，王 倩

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

矽肺是一種常見塵肺病，主要以肺部結(jié)節(jié)性纖維化改變?yōu)橹饕卣?，因長期吸入游離二氧化硅粉塵所致[1]，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促等[2]。在我國，矽肺發(fā)病率高，已成為最嚴(yán)重的職業(yè)病[3]，據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2014年塵肺發(fā)病人數(shù)占職業(yè)病人數(shù)的89.66%，達(dá)2 683例，矽肺與煤工塵肺人數(shù)占塵肺的94.21%[4]。目前，對于矽肺的治療，尚無有效手段，尋找有效的矽肺治療方法成為急需解決的問題。本研究對甘肅省第三人民醫(yī)院2015年1月至2016年12月門診及住院矽肺患者分別采用中西醫(yī)結(jié)合和克矽平進行治療，比較兩組治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2015年1月至2016年12月甘肅省第三人民醫(yī)院門診及住院患者60例，按就診順序分為兩組。觀察組30例，男24例，女6例，年齡36～62歲，平均（49.97±7.68）歲；對照組30例，男 22例，女 8例，年齡 35～60歲，平均（47.70±7.72）歲。兩組患者年齡、性別差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。入選患者均簽署知情同意書，登記其聯(lián)系方式，告知隨訪時間。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合衛(wèi)生部發(fā)布的新版《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（2）年齡18～65歲；（3）超過氧療即可控制的呼吸衰竭；（4）未接受過其他治療；（5）肺部感染、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等得到有效控制；（6）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并急性肺部感染；（2）合并活動期肺結(jié)核；（3）合并急性心、腎功能衰竭或肺性腦?。唬?）合并急性心腦血管疾?。唬?）合并腫瘤；（6）不能服用湯藥的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對所用藥物過敏；（2）符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未按規(guī)定用藥，或資料不全影響療效、安全性判斷者；（3）近期有呼吸道出血；（4）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、心腦血管意外而退出者。

1.5 方法

1.5.1 觀察組 先進行用藥前臨床癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、乏力）評估，填寫調(diào)查表，再實施中西醫(yī)結(jié)合治療，如中藥湯劑治療、針刺、艾灸、穴位敷貼、中藥熏蒸/洗、康復(fù)治療（放松訓(xùn)練、姿勢矯正、呼吸訓(xùn)練、運動療法、練歌、健康教育）、食療（荸薺、白蘿卜、豬蹄）、心理治療、西藥對癥治療及并發(fā)癥（結(jié)核、感染、氣胸、呼吸衰竭、心力衰竭）治療。分別于治療第6天、第12天、第18天、第24天、第30天進行臨床癥狀評估，填寫調(diào)查表，停藥后隨訪一個月，填寫隨訪記錄。

1.5.2 對照組 先進行用藥前臨床癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、乏力）評估，填寫調(diào)查表，再給予克矽平（噴霧+肌注），噴霧劑使用3天，肌注3天，每3天換藥一次。于用藥第6天、第12天、第18天、第24天、第30天評估臨床癥狀、填寫調(diào)查表。一個月為一療程，連續(xù)治療3個月，停藥后隨訪一個月，填寫隨訪記錄。

1.6 療效評價

1.6.1 X線胸片（1）穩(wěn)定：無惡化。（2）好轉(zhuǎn)：小陰影減少，并達(dá)到第二肋間，或團塊陰影縮小。（3）明顯好轉(zhuǎn)：肺部類圓形陰影及不規(guī)則陰影大部分消失。（4）進展：病灶較入院時明顯增多。

1.6.2 肺功能（1）通氣功能增強：治療后FVC值較治療前升高10%以上。（2）通氣功能無變化：治療后FVC值較治療前相差10%以內(nèi)。（3）通氣功能下降：治療后FVC值較治療前下降10%以上。

1.6.3 血氣分析 PO2＜60 mmHg為呼吸衰竭，60 mmHg≤PO2≤80 mmHg為低氧血癥，PO2＞80 mmHg為正常。

1.6.4 6分鐘步行試驗 1級：＜300.0米；2級：300.0～374.9米；3級：375.0～449.5米；4級：＞450.0米。級別越低表示心肺功能越差。3～4級說明心肺功能接近或已達(dá)到正常。

1.6.5 臨床評定標(biāo)準(zhǔn)（1）明顯好轉(zhuǎn)：患者肺部啰音減輕，咳、痰、喘、胸悶四癥狀全部消失或3項消失。（2）好轉(zhuǎn)：患者肺部啰音較入院時減輕，咳、痰、喘、胸悶癥狀中有一項以上消失，其余減輕一級以上，或3項癥狀減輕一級以上，其余無改變。（3）無效：治療前后癥狀無減輕，甚至加重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，數(shù)據(jù)以（x±s）表示。先進行方差齊性檢驗，若P＞0.05，則進行多組間單因素方差分析，并用最小顯著差法進行組間兩兩比較。P＜0.05表示差異有顯著性。若各組樣本方差不齊，改用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組FVC比較

本次研究共納入患者60例，觀察組治療一個月后效果較對照組明顯（P=0.036＜0.05），治療3個月后兩組差異具有顯著性（P=0.041＜0.05），見表 1。

表1 治療前后兩組FVC比較（x±s，L）

2.2 治療前后兩組6分鐘步行試驗結(jié)果比較

觀察組治療一個月后效果優(yōu)于對照組（P=0.048＜0.05），治療3個月后效果顯著優(yōu)于對照組（P=0.033＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組6分鐘步行試驗結(jié)果比較（x±s，m）

2.3 治療前后兩組血氧飽和度比較

治療一個月、3個月后，兩組血氧飽和度無明顯差異（P＞0.05），見表 3。

表3 治療前后兩組血氧飽和度比較（x±s，%）

2.4 治療前后兩組X線胸片表現(xiàn)比較

治療前后兩組X線胸片表現(xiàn)無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表4 治療前后兩組X線胸片表現(xiàn)比較[n（%）]

2.5 治療前后兩組臨床癥狀比較

通過臨床癥狀比較兩組治療效果，觀察組與對照組無顯著性差異（P＞0.05），見表 5。

表5 治療前后兩組臨床癥狀比較[n（%）]

2.6 兩組療效比較

比較兩組有效率，差異無顯著性（P＞0.05），見表6。

表6 兩組療效比較[n（%）]

2.7 不良反應(yīng)

治療過程中兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明各項措施安全有效，患者無明顯不適。

3 討論

3.1 矽肺發(fā)病機制尚不明確

矽肺在祖國醫(yī)學(xué)中無明確病名，依其臨床癥狀屬“肺痿”范疇。張仲景在《金匱要略》中首次提出肺痿（“寸口脈數(shù)，其人咳……為肺痿之病”）概念，并為后人沿用至今[5]。對其病機及治法，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為矽肺以吸入金石躁烈之品灼傷肺津為先，進而累及肺、脾、腎三臟，治療上則以排矽為主，同時兼以滋陰潤肺，健脾益腎[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對矽肺的發(fā)病機制尚未達(dá)成共識，較認(rèn)可的有以下幾種學(xué)說：自由基學(xué)說、二氧化硅粉塵致纖維化作用學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、細(xì)胞凋亡學(xué)說等。雖然對于矽肺的發(fā)病機制尚不能夠完全闡明，但可以明確的是矽肺發(fā)展過程中存在多種活性物質(zhì)及效應(yīng)細(xì)胞參與，進一步促使肺纖維化[7-10]。矽肺的發(fā)展過程可以分為3期：首先是SO2等氣體進入肺間質(zhì)引起局部炎癥反應(yīng)的炎癥期，其次是局部細(xì)胞修復(fù)炎癥過程中肉芽組織形成的肉芽組織形成期，最后為肉芽組織纖維化過程，即纖維化期。

3.2 單一療法效果欠佳

祖國醫(yī)學(xué)治療該病以扶正祛邪為主，常選用沙參、麥冬、百合、銀花、蒲公英清肺解毒，對抗矽塵和煤塵的理化毒性，提高吞塵巨噬細(xì)胞對粉塵刺激的耐受性，阻止肺纖維化；黨參、黃芪健脾益氣，可緩解患者全身虛損癥狀，增強機體自我修復(fù)能力；丹參、當(dāng)歸活血化瘀，川芎行氣活血開郁；海藻、昆布軟堅化結(jié)；百部、桔梗、浙貝祛痰止咳，全方清肺解毒、益氣活血、軟堅化結(jié)、祛痰止咳。但是，單純藥物治療效果不明顯。

3.3 綜合療法有效可行

本研究中我們采用中西醫(yī)結(jié)合療法，在單純藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺、艾灸、穴位敷貼、中藥熏蒸/洗、康復(fù)治療（放松訓(xùn)練、姿勢矯正、呼吸訓(xùn)練、運動療法、練歌、健康教育）、食療（荸薺、白蘿卜、豬蹄）、心理治療、西藥對癥及并發(fā)癥（如結(jié)核、感染、氣胸、呼吸衰竭、心力衰竭）治療。結(jié)果顯示，觀察組患者的肺功能及6分鐘步行試驗結(jié)果在治療一個月、3個月后較對照組明顯改善（P＜0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者整體機能方面有著明顯優(yōu)勢。然而，李開琴等[6]在對矽肺患者單獨使用藥物治療過程中并未發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組，與我們的結(jié)果相反，本研究結(jié)果顯示，在治療第6天、12天、18天、24天后，觀察組與對照組肺功能及6分鐘步行試驗結(jié)果無明顯差異（P＞0.05），但連續(xù)治療1個月、3個月后觀察組的效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。進一步說明中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。同時，兩組患者的血氧飽和度、臨床癥狀及X線胸片無明顯差異（P＞0.05），這一結(jié)果與Joshi等[9]的研究結(jié)果一致，分析原因考慮可能是疾病遷延不愈，粉塵對肺臟正常結(jié)構(gòu)的損壞幾乎無法恢復(fù)所致。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者對單純藥物治療效果不滿意，分析其主要原因與患者細(xì)胞免疫力下降，肺巨噬細(xì)胞在肺內(nèi)大量死亡和塵細(xì)胞不耐受粉塵刺激分泌的有毒物質(zhì)抑制了T淋巴細(xì)胞的免疫誘導(dǎo)功能有關(guān)。中西醫(yī)結(jié)合療法可促使機體重建一個良性協(xié)調(diào)的內(nèi)環(huán)境，增強塵細(xì)胞對粉塵的耐受性，抑制膠原蛋白聚集，改善肺、腎等重要臟器的微循環(huán)，促進新陳代謝，軟化、分解肺纖維化結(jié)節(jié)，提高細(xì)胞免疫力，解除氣管、支氣管痙攣，改善肺通氣與換氣功能，改善咳喘、胸悶、咳痰等癥狀[10]。

4 結(jié)語

今后我們將加大樣本量，對中西醫(yī)結(jié)合療法做進一步探究以期對矽肺藥物療法進行補充及創(chuàng)新。中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺效果明顯，患者更容易接受，且成本低，極大地減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時，治療過程中不良反應(yīng)小，用藥安全，為矽肺治療提供了新的方案，值得臨床推廣。