劉冬梅 ，黃冬冬 ，張 超 ，張麗麗 ，董 靜 ，楊 揚(yáng) ，楊 怡 ，孫汝智

（1.滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河北 滄州 061001；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由于各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床及病理生理綜合征。據(jù)報(bào)道，本病漏診率較高（67%），生前確診率為18%～39%，未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為20%～30%，診斷明確并經(jīng)過(guò)治療者死亡率降為2%～8%[1]。快速準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷進(jìn)而實(shí)施積極有效的治療是降低該病病死率的關(guān)鍵。近期的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，心臟生物標(biāo)志物，包括腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）和肌鈣蛋白 I（CTnI）可能為急性肺栓塞危險(xiǎn)分層評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)[2]。腦鈉肽是左心功能不全的指標(biāo)，急性右心負(fù)荷過(guò)重時(shí)亦可升高[3]。本研究旨在探討急性肺栓塞患者血漿腦鈉肽濃度的變化對(duì)臨床短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2016年10月至2017年10月經(jīng)64層螺旋CT確診的急性肺栓塞患者82例，男40例，女42例，患者資料完整并且符合2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]：（1）核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果高度可疑；（2）螺旋 CT/電子束CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接證據(jù)；（3）肺動(dòng)脈造影檢查陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、先天性心臟病、影響右心負(fù)荷的原發(fā)或繼發(fā)心血管疾病等。

1.2 方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后常規(guī)采血化驗(yàn)BNP、肌鈣蛋白I、D- 二聚體。參考值：BNP：0～100 pg/ml，cTn I：0～0.4 ng/ml，D- 二聚體：0～0.5 μg/ml。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能，有下列任何一項(xiàng)者即診斷右心功能受損：（1）室間隔異常運(yùn)動(dòng)；（2）右心室擴(kuò)張（舒張末期直徑＞30 mm）；（3）右心室運(yùn)動(dòng)不良；（4）三尖瓣反流（噴射速度＞2.5 m/s）。據(jù)此將患者分為右心功能受損組和右心功能正常組。

1.2.3 住院期間不良事件 死亡、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、休克。根據(jù)患者是否發(fā)生不良事件分為不良事件發(fā)生組和無(wú)不良事件組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 右心功能受損組和右心功能正常組臨床資料比較（見(jiàn)表1）

表1 右心功能受損組和右心功能正常組臨床資料比較[n（%）]

82例患者中，男40例，女42例，42例（51%）存在右心功能受損；與右心功能正常組相比，右心功能受損組暈厥、休克發(fā)生率顯著升高，心率、血壓明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 右心功能受損組和右心功能正常組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（見(jiàn)表2）

表2 右心功能受損組和右心功能正常組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（x±s，pg/ml）

右心功能受損組均發(fā)生不良事件，血漿BNP濃度為（589.3±130.3）pg/ml，與右心功能正常組相比顯著升高（P＜0.05）。

2.3 不良事件發(fā)生組和無(wú)不良事件組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（見(jiàn)表 3）

表3 不良事件發(fā)生組和無(wú)不良事件組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果比較（x±s，pg/ml）

82例患者中，12例（15%）發(fā)生不良事件，均出現(xiàn)右心功能受損，BNP濃度顯著升高，與無(wú)不良事件組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

肺栓塞是一種常見(jiàn)的突發(fā)性疾病，具有很高的發(fā)病率和死亡率。肺栓塞后3個(gè)月內(nèi)死亡者占所有死于肺栓塞患者的15%，75%的肺栓塞患者在住院期間死亡。這說(shuō)明早期危險(xiǎn)分層和規(guī)范的住院治療可能會(huì)產(chǎn)生更好的結(jié)果，且無(wú)論是短期預(yù)后還是長(zhǎng)期預(yù)后[5]。

本研究顯示：急性肺栓塞時(shí)，BNP及前體NT-proBNP的血漿濃度明顯升高[6]。大多數(shù)死亡的或需要加強(qiáng)治療的肺栓塞患者血漿BNP濃度較高，BNP及前體NT-proBNP對(duì)于肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值都很高，接近或等于100%[7]。血漿BNP濃度越高，提示栓塞面積越大，病情越嚴(yán)重[8]。Coutance等[9]報(bào)道，BNP濃度升高與患者短期全因死亡和發(fā)生嚴(yán)重不良事件有很大的關(guān)系，并得出BNP濃度正常時(shí)預(yù)測(cè)死亡的陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值分別為14%和99%。BNP濃度升高有助于判斷肺栓塞患者出現(xiàn)死亡及不良事件，濃度正常時(shí)預(yù)測(cè)患者死亡的高陰性預(yù)測(cè)值具有重要的臨床意義[10]。

總之，入院時(shí)血漿BNP濃度不僅是RVD的標(biāo)志，而且是判斷判斷預(yù)后的標(biāo)志。入院時(shí)，對(duì)高濃度BNP患者開(kāi)展積極的治療可能會(huì)產(chǎn)生更好的效果。BNP測(cè)定方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易行，根據(jù)血漿BNP濃度對(duì)急性肺栓塞患者早期危險(xiǎn)分層、選擇治療方案、判斷預(yù)后，都具有較高的臨床價(jià)值。

本研究的不足之處：觀察病例數(shù)目偏少，且診療計(jì)劃均由醫(yī)生制訂；隨訪(fǎng)時(shí)間短，應(yīng)進(jìn)一步觀察臨床遠(yuǎn)期預(yù)后。