陳金秀, 朱小平, 藍秀青

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū) 產(chǎn)科, 廣東 廣州, 511300)

剖宮產(chǎn)是解決產(chǎn)婦難產(chǎn)、避免陰道生產(chǎn)對嬰兒和產(chǎn)婦造成損傷的一種外科手術(shù)[1]。近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，相關(guān)研究[2]報道，三級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為55.927%，二級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為50.909%，國內(nèi)整體的平均剖宮產(chǎn)率達54.472%[2]。產(chǎn)后出血是分娩期主要并發(fā)癥(發(fā)生率為4.00%～6.00%)，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的四大原因之一[3-4]。產(chǎn)后出血發(fā)生的原因主要有子宮收縮乏力性、胎盤因素、軟產(chǎn)產(chǎn)道裂傷、凝血功能異常等，其中以子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血占首位，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70.00%～80.00%[5]。相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)出血量增加近250 mL[6]，術(shù)后24 h更易出現(xiàn)子宮收縮乏力導(dǎo)致的出血，若出血量過大且未得到有效干預(yù)，可直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。因此，采用有效的護理干預(yù)措施積極預(yù)防子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是當今產(chǎn)科護理工作的重點。本研究通過根本原因分析法找出引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的主要原因，同時予以針對性的護理干預(yù)措施，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦2 209例，年齡19～39歲，平均(28.10±11.41)歲；孕周29～41周，平均(36.41±5.40)周；平均住院天數(shù)(6.31±2.12)d；其中產(chǎn)后出血76例，產(chǎn)后出血率3.44%；剖宮產(chǎn)總?cè)藬?shù)1 425例，產(chǎn)后出血56例，其中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血50例，占剖宮產(chǎn)總?cè)藬?shù)3.51%。選取2017年1月—12月產(chǎn)科實施優(yōu)化干預(yù)措施后分娩的產(chǎn)婦2 416例，年齡20～41歲，平均(27.81±10.80)歲；孕周30～41周，平均(34.14±5.12)周；平均住院天數(shù)(6.80±2.21)d。

1.2 方法

1.2.1 原因分析： 2016年剖宮產(chǎn)總數(shù)1425例，其中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血50例，初步分析原因，其中40(80.00%)例未按規(guī)定觀察病情，6(12.00%)例出血量評估不準確，3(6.00%)例術(shù)前準備不充足，1(2.00%)例按摩子宮方法不準確。未按規(guī)定觀察病情是最主要原因，根據(jù)根本原因分析法找到其根本原因有4個：①科室有制定剖宮產(chǎn)術(shù)后護理常規(guī)，但有護士不嚴格執(zhí)行規(guī)定，護士長培訓(xùn)不足，護士執(zhí)行不到位；②個別護士危機意識欠缺，將工作常規(guī)化，缺乏危機感。本科室為重癥孕產(chǎn)婦救治中心，大部分孕產(chǎn)婦都有高危因素，若沒有危機意識，很可能存在安全缺陷；③護士個人能力不均，重視程度不同，部分護士責(zé)任心欠缺、缺乏慎獨精神。不同學(xué)歷、年資、職稱護士知識結(jié)構(gòu)不同，能力不一，慎獨精神程度不一，護士長排班搭配不合理；④缺乏快速準確測量出血量的工具，多以目測法、面積法估計出血量，出血量測量不準確，重視程度不足。

1.2.2 對策制定與實施： 從2017年1月開始，針對上述原因制定對策，并在科室內(nèi)進行培訓(xùn)后執(zhí)行。相關(guān)對策見表1。

表1 對策表

1.2.3 護理： ①術(shù)后觀察。術(shù)后2 h內(nèi)每0.5 h按壓宮底、觀察陰道流血1次，如無異常，2 h后改為1 h觀察1次至術(shù)后6 h，如有異常時須及時報告醫(yī)生處理，并加強病情觀察、記錄。②縮宮素應(yīng)用。研究[7-9]表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后縮宮素維持靜滴能更好地促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，且益母草注射液聯(lián)合縮宮素用于剖宮產(chǎn)術(shù)后能進一步減少產(chǎn)后出血，預(yù)防不良反應(yīng)。因此術(shù)后即進行縮宮素聯(lián)合益母草注射液交替肌注。③出血量測量。產(chǎn)科病房使用容積法測量存在較大難度，可讓產(chǎn)婦準備計量型衛(wèi)生巾，剖宮產(chǎn)術(shù)后及時更換并準確測量出血量。計量型衛(wèi)生巾測量出血量的最大值是300 mL，因此，超過其最大值時需改用稱重法測量。

2 結(jié)果

2017年度實施優(yōu)化護理干預(yù)后共2 416例產(chǎn)婦分娩，產(chǎn)后出血42(1.74%)例，其中剖宮產(chǎn)1 592例，產(chǎn)后出血29(1.82%)例，其中子宮收縮乏力性出血22(1.38%)例。22例子宮收縮乏力性出中未按規(guī)定觀察病情導(dǎo)致出血19例，出血量評估不準確導(dǎo)致出血2例，術(shù)前準備不充足導(dǎo)致出血1例。與2016年相比，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血率降低。

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首因，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后更易誘發(fā)出血，子宮收縮乏力性出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見出血原因之一[10-11]。與2016年度相比，由于二胎政策的影響，分娩量增加，剖宮產(chǎn)例數(shù)也隨之增加，由于2017年度產(chǎn)科進行了產(chǎn)后出血根本原因的分析，采用多種方法預(yù)防產(chǎn)后出血，使產(chǎn)后出血率并未隨分娩量增加而上升，且2017年度的產(chǎn)后出血率低于2016年度，由此可見科學(xué)預(yù)防的重要性。

未按規(guī)定觀察病情是子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的主要原因，可能與個人能力、危急意識不足等有關(guān)。此外由于受當?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣影響，很多患者及家屬選擇所謂“黃道吉日”手術(shù)，導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)過多，最多時一天達十余臺手術(shù)，人力資源不足，醫(yī)生護士工作繁忙，觀察病情時間不足，未能及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，進而導(dǎo)致出血。因此，護理人員應(yīng)開展合理的健康宣教，盡可能減少過多擇期手術(shù)，降低風(fēng)險，護士長則進行合理的彈性排班，減輕護士工作壓力，保證人員充足。

另根據(jù)科室統(tǒng)計，2017年度上半年產(chǎn)后出血發(fā)生較少，而下半年由于二胎政策的開放，分娩量增加，且二胎產(chǎn)婦高危因素多，進而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦較上半年多。因此在下半年，科室高度重視，除密切觀察宮縮、陰道流血情況外，在出血未達警戒線時即采取措施防止繼續(xù)大量出血，如及時肌注宮縮劑、陰道填塞或?qū)m腔填塞、應(yīng)用宮腔球囊等。此外，除在護理措施方面進行改進外，科室還組織制定了學(xué)習(xí)計劃，通過外出培訓(xùn)、技能演練等方式，不斷提升護理人員工作能力，使其在實際工作中能夠臨危不亂，各司其職[12-13]。

綜上所述，通過多種預(yù)防方法，如密切觀察宮縮、陰道流血情況、維持靜滴縮宮素、益母草聯(lián)合縮宮素等，能有效降低剖宮產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血風(fēng)險，對產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)具有積極作用。