張乃海 黃海濤 蔣雷

摘 要：著重探討了當前三級甲等醫(yī)院在檔案信息管理中存在的問題，介紹了新時期三級甲等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的開發(fā)策略：數(shù)據(jù)結構化、自然語言處理、實現(xiàn)技術，提出了解決醫(yī)院檔案管理信息化問題的建議。

關鍵詞：三級甲等醫(yī)院； 檔案管理系統(tǒng)；開發(fā)策略

中圖分類號：F24 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.28.028

1 前言

隨著各級醫(yī)院為貫徹黨的十九大報告關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，全面提升醫(yī)院信息化管理水平，醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System， HIS）正成為醫(yī)院信息管理化的重要組成部分。

同時，隨著計算機技術和網(wǎng)絡信息技術在醫(yī)療系統(tǒng)中的廣泛普及，醫(yī)院檔案信息管理也成為醫(yī)院信息化進程的必然趨勢。建立基于以病人為中心，以病人診療信息為主線，集成門診、手術、住院康復等與病人診療相關的各個環(huán)節(jié)，包含了門診病歷與處方、醫(yī)技檢查、檢驗、醫(yī)囑與護理病歷記錄等信息的醫(yī)院信息系統(tǒng)，有利于醫(yī)生對病人的確診與有效治療，醫(yī)護人員工作效率的提高，質(zhì)量管理水平的提升，整體醫(yī)療質(zhì)量的改善。系統(tǒng)包括了全院性的門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、護理系統(tǒng)、醫(yī)學影像存檔與傳輸系統(tǒng)、病例系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、藥物知識庫系統(tǒng)、傳染病與醫(yī)院感染報告系統(tǒng)等涵蓋所有醫(yī)院業(yè)務的計算機系統(tǒng)。它可將各個以臨床業(yè)務為中心的軟件模塊通過信息系統(tǒng)整合成以病人為中心的信息系統(tǒng)。

因此，HIS系統(tǒng)的開發(fā)是醫(yī)院臨床信息化的重要課題。不僅對醫(yī)院的發(fā)展具有重大意義，同時對其它衛(wèi)生系統(tǒng)相關部門的發(fā)展也具有一定借鑒價值。

2 當前三級甲等醫(yī)院在檔案信息管理中存在的問題

目前國內(nèi)絕大部分三級甲等醫(yī)院的醫(yī)院檔案管理流程是：醫(yī)護人員通過計算機錄入內(nèi)容，打印成紙質(zhì)材料，人工簽名后由檔案工作人員入科收集、登記、排序、質(zhì)檢、裝訂、歸檔、上架保存。紙質(zhì)材料字跡易變模糊，紙張易變脆發(fā)黃、生蟲發(fā)霉，存儲成本高，調(diào)閱過程繁雜，同時工作人員的工作量過大，工作效率過低，造成這種狀況的原因很多，除了法律法規(guī)、規(guī)范標準等因素外，重要的還有網(wǎng)絡技術的影響。由于當前網(wǎng)絡技術飛速發(fā)展，過去的許多病理、影像、檢驗等檢查設備與計算機網(wǎng)絡設備的數(shù)據(jù)接口不吻合，致使許多資料無法輸入，信息無法整合。

3 新時期三級甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)的開發(fā)策略：數(shù)據(jù)結構化、自然語言處理及實現(xiàn)技術

3.1 HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)結構化與自然語言處理

目前，HIS系統(tǒng)分析、存儲、管理的數(shù)據(jù)都是結構化數(shù)據(jù)，而系統(tǒng)采取的錄入方式卻是自然語言錄入方式。這就需要電腦將錄入的自然語言分析處理轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)識別的結構化數(shù)據(jù)。

自然語言是指自然地隨文化演化的語言，是人與人之間交際的工具。與之相對的是邏輯語言，邏輯語言是人與電腦之間的交際工具。任何計算化的自然語言分析都主要依賴邏輯語言對這種分析的表述。由于自然語言表述的歧義性或多義性不確定性，使電腦轉(zhuǎn)化也就是自然語言處理的復雜程度進一步加大，例如詞語“東西”可以表述為：東邊和西邊，從東至西的距離，泛指的具體或抽象的人、動物和事物。醫(yī)學術語就更加復雜，比如解熱鎮(zhèn)痛藥“阿司匹林”可以表述為2-乙酰氧基苯甲酸、賽寧、醋柳酸、拜阿司匹靈、力爽、東青和巴米爾等。長句造成的表述復雜程度尤其明顯。例如“給予多巴胺持續(xù)泵入升壓”可以表述為“給予多巴胺”+“持續(xù)泵入”+“升壓”或 “給予”+“多巴胺持續(xù)泵入”+“升壓”等。另外，自然語言發(fā)展日新月異，新詞匯層出不窮，這都增加了自然語言處理的難度。但是，系統(tǒng)配的自然語言處理在技術環(huán)節(jié)也尋求了很大的突破：

首先，系統(tǒng)配置有不斷改進的處理自然語言的工具。早期的有基于Java開發(fā)語言的OpenNLP（Open Natural Language Processing），中期有由復旦大學計算機學院開發(fā)的包含機器學習算法和數(shù)據(jù)集的FundanNLP（Fundan Natural Language Processing），近期有語言技術平臺（Language Technology Platform，LTP），語言技術平臺是哈工大社會計算與信息檢索研究中心歷時十年開發(fā)的一整套中文語言處理系統(tǒng)。LTP制定了基于XML的語言處理結果表示，并在此基礎上提供了一整套自下向上的豐富而且高效的中文語言處理模塊（包括詞法、句法、語義等6項中文處理核心技術），以及基于動態(tài)鏈接庫（Dynamic Link Library， DLL）的應用程序接口，可視化工具，并且能夠以網(wǎng)絡服務的形式進行使用。

其次，系統(tǒng)都嵌有一個比較權威的醫(yī)學術語資料庫，并由專業(yè)工程師定期維護更新。

再次，系統(tǒng)經(jīng)過不斷改進，病歷的語言結構相對固定，語義環(huán)境相對簡單。

3.2 醫(yī)院HIS系統(tǒng)實現(xiàn)技術

第一類：文字編輯器。

文字編輯器是HIS系統(tǒng)的基礎功能，主要承擔編輯各種開發(fā)語言（目前國內(nèi)主要編輯開發(fā)的語言是Power Builder和Visual C++）的功能，圖形和表格也可隨意插入和處理。并能準確定位數(shù)據(jù)庫中的文件，使數(shù)據(jù)元素的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能得以全面實現(xiàn)。文字編輯器還能杜絕外部文件內(nèi)容的復制，也就是說其他文件內(nèi)容不能復制到該文件中，但是該文件內(nèi)容可以任意自身復制。

第二類：書寫。

系統(tǒng)為方便書寫，提供了數(shù)百種標準化模板，大大提高了錄入效率。并提供具有查詢、修改、插入和自動生成等功能的文本編輯語法。自動生成功能是指比如基本信息、檢查結果等都能在文件的相應位置自動生成，節(jié)省了工作人員大量的書寫時間。

第三類：系統(tǒng)安全。

系統(tǒng)對文件的編輯、修改都加以嚴格限制，必須通過專用編輯器來完成，比如文件和模板的保存必須進行加密處理，修改文件均會保留修改痕跡。文件一經(jīng)建立，不得刪除等等。同時數(shù)據(jù)庫中會自動生成安全日志，并定期備份。安全日志記錄工作人員登錄系統(tǒng)、書寫及修改文件的操作情況。另外，系統(tǒng)實行嚴格的等級權限，強化“三級審檢”制度。署名文件及署名后修改的文件都以加密純文本形式保存在數(shù)據(jù)庫里，署名及修改的時間也相應保存，便于查詢和質(zhì)控。

第四類：質(zhì)控管理。

質(zhì)控管理是系統(tǒng)參照《檔案文件書寫基本規(guī)范》要求，根據(jù)變化通過質(zhì)控工作站對文件提供實時監(jiān)控把關（見圖1）。 比如，病人入院后可能經(jīng)歷病情穩(wěn)定、病重、病危等各種情況，醫(yī)師會相應下達輸液、穿刺、化驗、手術等醫(yī)囑。醫(yī)生護士會出現(xiàn)交班、接班及主治醫(yī)師、主管護師變更等情況，這些都會在病歷文件上得以體現(xiàn)，完成病歷后均會署名提交，系統(tǒng)會提取監(jiān)控數(shù)據(jù)，對病歷內(nèi)容、病歷書寫等實施監(jiān)控，并進行病人病歷評分、醫(yī)療文件書寫數(shù)量統(tǒng)計、三日確診率統(tǒng)計等數(shù)據(jù)分析。

第五類：文件打印。

系統(tǒng)提供整本打印、選頁打印和屏蔽打印三種方式，屏蔽打印，顧名思義即打印文件時保持文件的原始狀態(tài)，屏蔽修改過的記錄。數(shù)據(jù)庫會保存打印時間、打印數(shù)量等細節(jié)。

第六類：系統(tǒng)維護。

系統(tǒng)維護是指對模板和數(shù)據(jù)庫的維護。模板維護提供修改和增減模板等功能；數(shù)據(jù)庫維護提供維護文檔樹形結構、保持質(zhì)控系統(tǒng)穩(wěn)定和諧等功能。

4 結論

我國HIS系統(tǒng)開發(fā)技術經(jīng)過近10年的發(fā)展取得了長足進步，進一步推動了醫(yī)院信息化建設的進程。無論是在信息系統(tǒng)設備的應用上，還是在信息的管理上，無論在硬件上，還是在軟件上，從點到線，從線到面，基本形成了一套完整的信息系統(tǒng)，基本實現(xiàn)了信息的全面采集和整合。為科室之間搭起了信息橋梁，基本消除了院內(nèi)信息孤島。

同時，我們也要承認我國的HIS系統(tǒng)開發(fā)技術與西方發(fā)達國家有很大的差距。比如我國各級醫(yī)院之間信息系統(tǒng)不交互，信息資源不共享；部分醫(yī)院信息化的封閉式管理造成醫(yī)藥購銷信息和醫(yī)療服務信息不夠透明公開，容易造成行業(yè)不正之風，嚴重損害群眾利益，造成醫(yī)患關系緊張，不利于醫(yī)院的和諧發(fā)展。目前，我國正加大技術和資金扶持力度，以實現(xiàn)標準化、結構化醫(yī)院檔案信息為宗旨，結合我國國情，搭建全覆蓋、無縫隙的信息平臺，使我國的醫(yī)院信息化建設在5年內(nèi)達到或接近西方發(fā)達國家水平。

未來5年我國HIS系統(tǒng)開發(fā)需要實現(xiàn)下列三項目標：首先，構建一體化的集成的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立一個以標準信息表示和術語標準為支撐的，以臨床數(shù)據(jù)信息庫和受控醫(yī)學術語表為核心的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，滿足各級醫(yī)院之間工作流集成和臨床數(shù)據(jù)集成。實現(xiàn)各級醫(yī)院之間的系統(tǒng)交互，資源共享，信息交流。公開透明醫(yī)藥購銷信息和醫(yī)療服務信息，杜絕辦醫(yī)行醫(yī)中的不正之風。其次， 實現(xiàn)基于健康信息交換第七層協(xié)議（Health Level Severn， HL7）和醫(yī)學數(shù)字成像和通信（Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM）標準的統(tǒng)一系統(tǒng)集成接口，構建以醫(yī)學信息交互集成（Integrating the Healthcare Enterprise， IHE）技術為框架的統(tǒng)一系統(tǒng)集成模型。以滿足未來一體化醫(yī)護工作站及科學研究的數(shù)據(jù)訪問需要。再次，構建統(tǒng)一的標準化結構化臨床文檔編輯系統(tǒng)、臨床知識庫系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)，以滿足未來遠程會診和治療中心的需要。

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