劉棟梁，吳 剛，周小花，范小云

(重慶市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，重慶400060)

甲狀腺激素(TH)是人體所需的一種重要激素，在維持和促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育方面具有重要作用，并對(duì)物質(zhì)和能量代謝產(chǎn)生重要影響[1]。甲狀腺激素合成和分泌異常導(dǎo)致的甲狀腺疾病和胰島素分泌缺陷或其生物作用受損導(dǎo)致的糖尿病是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)較常見(jiàn)的兩種疾病，二者的關(guān)系較為密切[2]。研究顯示，2型糖尿病患者罹患甲狀腺疾病的概率高于血糖正常人群[3,4]，而甲狀腺疾病患者似乎也更容易發(fā)生糖尿病[5]。本研究旨在通過(guò)對(duì)不同甲狀腺功能狀態(tài)者的糖代謝狀況進(jìn)行分析，探討甲狀腺功能與糖代謝狀態(tài)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象采取分層隨機(jī)抽樣方法于2015年6月-2016年6月在重慶市南岸區(qū)花園路社區(qū)隨機(jī)選取1100人進(jìn)行橫斷面調(diào)查。調(diào)查對(duì)象為18歲以上且在當(dāng)?shù)鼐幼?年以上的居民。孕婦、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、近期有感染、年老體弱無(wú)法配合精確體格檢查者以及語(yǔ)言或智力障礙無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者排除于調(diào)查之列。

1.2方法

1.2.1基本信息調(diào)查 經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查入選社區(qū)居民的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、甲狀腺疾病和糖尿病病史以及家族史等信息。

1.2.2研究指標(biāo)檢測(cè) 所有研究對(duì)象清晨空腹采集肘靜脈血，采用羅氏Cobase 601電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)以及空腹血清胰島素(FINS)和服糖后2 h靜脈血清胰島素(2h INS)水平；采用日立7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定空腹血漿葡萄糖(FPG)及餐后2 h血漿葡萄糖(2h PG)水平。無(wú)糖尿病史的研究對(duì)象進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，有糖尿病史研究對(duì)象食用100 g饅頭，2 h后采集靜脈血測(cè)量血糖。并評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和 B細(xì)胞功能(HOMA-β)，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)×100%。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)TSH的參考范圍為0.27-4.2 mU/L，F(xiàn)T3參考范圍為3.1-6.8 pmol/L，F(xiàn)T4的參考范圍為12-22 pmol/L。TSH、FT3和FT4均在參考范圍內(nèi)判定為甲狀腺功能正常(甲功正常)；TSH升高，而FT3和FT4均正常判定為亞臨床甲狀腺功能減退(亞臨床甲減)；TSH升高，F(xiàn)T3和(或)FT4下降判定為甲狀腺功能減退(甲減)；TSH降低，F(xiàn)T3和FT4均正常判定為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(亞臨床甲亢)；TSH降低，F(xiàn)T3和(或)FT4升高判定為甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)。糖代謝狀態(tài)按WHO 1999年推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]：FPG<6.1 mmol/L，且2 h PG<7.8 mmol/L判定為糖耐量正常(NGT)；6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L，并且2 h PG<7.8 mmol/L判定為空腹血糖損害(IFG)；FPG<7.0 mmol/L，并且7.8mmol≤2 h PG<11.1 mmol/L判定為糖耐量損害(IGT)；調(diào)查對(duì)象如有糖尿病(DM)相關(guān)癥狀，并且FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L，經(jīng)重復(fù)一次確認(rèn)后方可診斷為DM。

2 結(jié)果

2.1人群甲狀腺功能狀態(tài)和糖代謝狀態(tài)分布情況本研究共調(diào)查重慶市南岸區(qū)花園路社區(qū)18歲以上居民1100人，最終完成全部檢查及調(diào)查問(wèn)卷的850人被納入分析。甲功異常者100人(11.8%)，其中亞甲減42人，甲減11人，亞甲亢38人，甲亢9人；糖代謝異常者399(46.9%)人，其中IFG 140人，IGT 164人，DM 95人。

2.2不同甲狀腺功能狀態(tài)下糖代謝水平比較亞甲亢組和甲亢組FPG、2h PG和HOMA-IR水平均高于甲功正常組(t亞甲亢組-FPG=10.796,t亞甲亢組-2h PG=7.786,t亞甲亢組-HOMA-IR=20.329,t甲亢組-FPG=7.900,t亞甲亢組-2h PG=4.379，t亞甲亢組-HOMA-IR=13.538，P<0.05)，甲亢組FINS和2h INS高于甲功正常組(t甲亢組-FINS=2.358，t甲亢組-2h INS=2.989,P<0.05)，亞臨床甲減和甲減組HOMA-IR水平高于甲功正常組(t亞甲減組-HOMA-IR=16.526，t甲減組-HOMA-IR=19.857,P<0.05)，HOMA-β水平低于甲功正常組(t亞甲減組-HOMA-β=3.532，t甲減組-HOMA-β=3.680，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同甲狀腺功能狀態(tài)調(diào)查者血糖及胰島素水平比較

注：與甲功正常組比較，*P<0.05

2.3不同甲狀腺激素水平下糖代謝狀態(tài)分布情況分別根據(jù)FT3、FT4和TSH水平三分位數(shù)將人群分為FT3低值組、中值組、高值組，F(xiàn)T4低值組、中值組高值組以及TSH低值組、中值組、高值組。結(jié)果顯示，隨著FT3水平升高，IFG者構(gòu)成比顯著增高，IGT者構(gòu)成比顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)T4和TSH各組間糖代謝狀態(tài)均無(wú)增高或降低的趨勢(shì)，趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2-4。

表2 不同F(xiàn)T3水平下糖代謝狀態(tài)分布情況 [n,(%)

表3 不同F(xiàn)T4水平下糖代謝狀態(tài)分布情況[n,(%)

表4 不同TSH水平下糖代謝狀態(tài)分布情況 [n,(%)

3 討論

甲狀腺是人體非常重要的內(nèi)分泌器官，其功能異常已是一種非常普遍的狀況。甲狀腺功能異常除常見(jiàn)的甲亢和甲減外，亞臨床甲亢和亞臨床甲減也并不少見(jiàn)，患病率分別達(dá)到1%-2%和3%-10%[7]。蘇靜等[8]研究顯示，不同甲狀腺功能狀態(tài)下糖代謝狀態(tài)分布不同，在甲狀腺功能正常狀態(tài)下，不同甲狀腺激素水平下糖代謝狀態(tài)分布也有差異。本研究顯示，亞甲亢組和甲亢組FPG、2h PG和HOMA-IR水平均高于甲功正常組，甲亢組FINS和2h INS高于甲功正常組，亞臨床甲減和甲減組HOMA-IR水平高于甲功正常組，HOMA-β水平低于甲功正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照FT3、FT4和TSH水平三分位數(shù)人群組，發(fā)現(xiàn)隨著FT3水平升高，IFG者比例顯著增高，IGT者比例顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)T4和TSH各組間糖代謝狀態(tài)均無(wú)增高或降低的趨勢(shì)。提示不同的甲狀腺激素水平可能對(duì)糖代謝異常發(fā)揮不同的調(diào)節(jié)作用。研究顯示甲狀腺激素在維持血糖穩(wěn)定中發(fā)揮著非常重要的作用，包括對(duì)循環(huán)胰島素水平、肝糖輸出、腸道吸收、中樞調(diào)節(jié)激素以及外周組織葡萄糖攝取的調(diào)節(jié)等[4]。研究顯示，甲減患者可出現(xiàn)多種糖代謝異常表現(xiàn)，如腸道葡萄糖吸收減少，發(fā)生輕度低血糖；OGTT曲線(xiàn)低平，胰島素半衰期延長(zhǎng)，但胰島素敏感性降低或無(wú)變化；胰島素分泌減少，血糖仍然保持正常等[9]。

甲亢時(shí)機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率升高，甲狀腺激素可使蛋白質(zhì)和脂肪代謝加快，另外，甲亢時(shí)糖異生增加，致使內(nèi)生葡萄糖增多，也可使腸道葡萄糖的磷酸化反應(yīng)增加，促進(jìn)小腸黏膜對(duì)糖的吸收[10]。甲狀腺激素同時(shí)也可拮抗胰島素，致使肝臟輸出葡萄糖增加，肝內(nèi)葡萄糖產(chǎn)量增多；另外，大量的甲狀腺激素還可增強(qiáng)肝臟對(duì)胰島素拮抗激素的反應(yīng)性，使胰高血糖素和腎上腺素等升高血糖作用增強(qiáng)[11]。另外，甲狀腺激素在外周組織中也具有協(xié)同胰島素易化葡萄糖攝取和利用的作用，甲狀腺激素這種在肝臟和外周組織的作用差異可能成為其以不同方式影響IFG和IGT患病率的原因。

綜上所述，甲狀腺功能狀態(tài)和甲狀腺激素水平與糖代謝狀態(tài)關(guān)系密切，不同程度的甲狀腺功能異常同時(shí)可伴有不同程度的糖代謝異常，提示臨床醫(yī)生應(yīng)注意甲狀腺功能異?；颊叩奶谴x情況或糖代謝異常者的甲狀腺功能情況。