欒 玲,費(fèi)秉元,房學(xué)東,季福建*,臧洪亮

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 骨科,吉林 長春130031;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.胃腸結(jié)直腸肛門外科;b.肝膽外科)

根治手術(shù)是治療腫瘤的關(guān)鍵[1,2]，有時為了達(dá)到根治的目的，進(jìn)行擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃往往可能導(dǎo)致患者術(shù)中出血過多，并且需要輸血及圍手術(shù)期輸血(PBTs)。而在過去的研究中發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸血是腫瘤作為一項(xiàng)較差的預(yù)后評判指標(biāo)。在胃癌患者中依然沒有一個準(zhǔn)確的分析圍手術(shù)期輸血對其術(shù)后的預(yù)測效果起到什么影響[3]。

1 材料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2011年1月-2015年1月，就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的患者193例，其中男性125例，女性68例，平均年齡為65.3±10.6歲，圍手術(shù)期輸血按術(shù)前10天及術(shù)后一個月內(nèi)血紅蛋白含量值來定義(血紅蛋白水平低于8.5 g/dl為PBTs標(biāo)志)平均術(shù)中失血量為519±417 ml，所有輸血的患者輸入的均為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。

1.2臨床觀察指標(biāo)及方法

參考觀察包括：患者的性別、年齡、腫瘤部位(U、L、M)、手術(shù)方式(全胃與運(yùn)端胃)、圍手術(shù)期輸血、入院時血紅蛋白與白蛋白含量、手術(shù)時間、腫瘤直徑、臨床分期以及TNM分類作為處理參數(shù)，連續(xù)變量按均值及范圍進(jìn)行歸類，生存期從手術(shù)日起計(jì)算到2015年5月，單因素分析用Kaplan-Meier法，Cox比例風(fēng)險模型用于多變量分析，計(jì)算風(fēng)險比(HR)和95%可信區(qū)間，組別間的差異(PBTS對比其他因素)通過非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行評價。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

193例患者行全胃切除術(shù)者89例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)者104例，均順利完成手術(shù)，臨床病理特征與生存率和單變量分析結(jié)果(見表1)。3年以上隨訪105例，因腫瘤復(fù)發(fā)死亡22例，生存期為12個月、24個月、36個月和48個月的百分比分別為95.9%、86.7%、79.5%和74.6%。未行PBTs患者與行PBTs患者的5年生存率為69.8% VS 65.1%(P<0.05，如圖1)。Cox回歸分析將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選定為唯一的預(yù)后因素(P<0.01)，而入院時血紅蛋白含量(<12.0 g/dl)、白蛋白水平(<3.5 g/dl)、浸潤深度(T1-2與T3-4)及手術(shù)時間(>180 min)都是與PBTs相關(guān)的顯著因素。

3 討論

以往的研究，在幾個實(shí)體腫瘤中已經(jīng)得到證實(shí)，圍手術(shù)期輸血是其預(yù)后較差的一項(xiàng)指標(biāo)，但有部分學(xué)者有反對意見，認(rèn)為部分患者因?yàn)橐恍┬g(shù)中的原因?qū)е率中g(shù)時失血過多，并且手術(shù)的難度也取決于患者腫瘤的分期，包括其大小，與周圍組織的關(guān)系，侵犯的關(guān)系，以及患者年齡、營養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病及相關(guān)合并癥等等。當(dāng)然，不能忽視手術(shù)中腫瘤切除的難度以及手術(shù)意外等。但圍手術(shù)期輸血確實(shí)也證實(shí)了胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率再增大。Heiss[4]等指出，輸血可誘發(fā)骨髓中大量殘余腫瘤細(xì)胞的發(fā)展，導(dǎo)致其術(shù)后較低的生存期。Maeta[5]等發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸血的病人有明顯較低的生存期，但其指出也許是因?yàn)槭中g(shù)應(yīng)激，而不是圍手術(shù)期輸血所導(dǎo)致。在單因素分析中，圍手術(shù)期輸血可能是最為重要的一環(huán)，而變成多因素分析時，可能結(jié)果不一。Moriguchi[6]等研究結(jié)果顯示，在胃癌患者中圍手術(shù)期輸血不作為一個獨(dú)立的預(yù)后因素，而Dhar[7]等則認(rèn)為輸血作為一個獨(dú)立的預(yù)后因素，對患者預(yù)后復(fù)發(fā)有不利的影響。Kamei[8]等在因術(shù)中出血需要PBTs的患者中觀察到了較高的腹膜復(fù)發(fā)率，證實(shí)了潔凈手術(shù)的重要性。

表1 臨床病理特點(diǎn)與樣本生存率及單因素分析

圖1 輸血與未輸血患者生存率對比

經(jīng)過研究可以看出，圍手術(shù)期輸血在單因素分析中起到了預(yù)測作用，但是在多元素分析中卻沒法證明其是一個獨(dú)立的預(yù)測因素，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，圍手術(shù)期輸血并不是一個獨(dú)立的預(yù)后因素，只是可以驗(yàn)證其在胃腫瘤的T、N分期等因素有著直接或間接的關(guān)系，所以可看出在胃腫瘤患者圍手術(shù)期輸血并不是一個預(yù)后因素，而是一個混雜因素，如因手術(shù)原因?qū)е碌男g(shù)中失血等。減少圍手術(shù)期輸血的同時，也要避免無必要的術(shù)后輸血。綜上所述，圍手術(shù)期輸血在胃腫瘤中并不是一個預(yù)后因素，而是一個混雜因素。