周霞 鄭玉婷 楊禮菊 胡志蕓

品管圈（Quality Control Circle，QCC）全稱品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個小團體，應用品管工具進行分析、解決工作場所的關(guān)鍵性問題，以達到業(yè)績改善之目標[1]。我科于2017年7月成立“QQ圈”QCC小組，根據(jù)品管圈活動步驟，運用常用管理工具對運行電子體溫單書寫缺陷進行分析、改善，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年7月3日—7月23日我科173份運行電子體溫單書寫缺陷總次數(shù)和 QCC小組活動前圈員素質(zhì)作為改進前組，2017年10月30日—11月26日的161份運行電子體溫單書寫缺陷總次數(shù)和活動后圈員素質(zhì)作為改進后組。

1.2 方法

按照品管圈活動十大步驟，科室根據(jù)自愿參加原則，成立“QQ圈”品管圈小組。采用頭腦風暴的方式，圈員們擬出5個科室需要解決的主題，采用評價法，將分數(shù)最高者“降低運行電子體溫單書寫缺陷”定為本次活動主題；依據(jù)《昆明市兒童醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，對“體溫單書寫缺陷”和“運行電子病歷”進行明確定義。擬定了小組活動計劃表和圈員分工，繪制成甘特圖。按計劃，指定2名圈員連續(xù)2周，每日收集科室所有運行電子病歷的體溫單書寫缺陷，發(fā)現(xiàn)：“漏項”“大小便項目記錄錯誤”和“錄入頻次錯誤”3項累計百分比分別為43.06%、68.06%、81.25%（圖1），根據(jù)80/20原則，將這3項列為本期改善重點。接著，圈員們繪制出改善前流程圖；采用頭腦風暴，對導致“運行電子體溫單書寫缺陷”的原因，進行特性要因分析，繪制成魚骨圖（圖2），并進行因果關(guān)聯(lián)分析（圖3），找出了導致“運行電子體溫單書寫缺陷”的治本問題、過渡問題和治標問題，繪制成冰山圖（圖4），找出導致“運行電子體溫單書寫缺陷”的真因為：（1）對新頒布的《昆明市兒童醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范》培訓不到位；（2）新《昆明市兒童醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范》未規(guī)定具體執(zhí)行細則；（3）科室測量體溫的護理流程不合理；（4）科室對運行電子病例體溫單書寫質(zhì)量督查不到位。隨后，圈員們再次返回現(xiàn)場進行了2周的真因驗證，確認以上四項為真因。接著，圈員們對每一項真因認真分析，擬定詳細對策；再用“5、3、1”的評分法，對每一條對策從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個維度進行評分，根據(jù)80/20原則，56分以上的措施納入對策，精心組織全科護士落實。對策實施8周后，圈員們將改善后的各種數(shù)據(jù)進行分析、比較（結(jié)果見圖5、6、7）。繪制出改善后流程圖、制定了《昆明市兒童醫(yī)院泌尿外科護理文書書寫補充規(guī)定》和《昆明市兒童醫(yī)院泌尿外科護士各班職責》，將改善成果標準化。對于QQ圈活動過程中遺留問題和新出現(xiàn)問題，圈員們制訂出動態(tài)整改計劃，通過不斷完善制度和流程，使護理質(zhì)量改進呈良性循環(huán)。

圖1 運行電子體溫單書寫缺陷改善前柏拉圖

1.3 評價指標

（1）有形成果：根據(jù)QCC小組活動前后“運行電子體溫單書寫缺陷”次數(shù)，計算出相應目標達標率和進步率（目標達標率=（改善后－改善前）/（目標值-改善前）×100%；進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%），進行比較。（2）無形成果：對開展QCC活動前后圈員自我能力進行評分，自評內(nèi)容包括QCC手法、團隊精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責任榮譽等6項內(nèi)容進行自評。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2017年7月—11月開展品管圈活動后，我科運行電子體溫單書寫總?cè)毕荽螖?shù)由改善前36次/周降至改善后15.75次/周，目標達標率105.5%，進步率為56.25%，改善效果顯著（圖6）。

2.2 無形成果

品管圈活動前后圈員素質(zhì)比較，結(jié)果（圖7），無形成果顯著。

3 討論

（1）加強運行護理病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，有利于持續(xù)提高護理文書書寫質(zhì)量。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒發(fā)與實施，護理文書作為病歷的重要組成部分，能為醫(yī)療糾紛、保險索賠等提供法律的依據(jù)。而護理電子病歷是醫(yī)院信息化的必然產(chǎn)物，它客觀記錄了臨床護士的工作內(nèi)容和過程，是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載[2]。體溫單作為護理文書之一，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，可客觀反映患者住院期間的生命體征及一般狀況，為醫(yī)生了解病情、正確診斷、合理治療及用藥提供可靠依據(jù)[3-4]，其書寫質(zhì)量是醫(yī)院整體管理質(zhì)量和護理人員整體素質(zhì)的反映；是護理行為有效的法律依據(jù)；其質(zhì)量控制與管理對于醫(yī)院、患者有著非常重要的意義[5-6]。既往我科對運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要性認識不足，僅由護士長不定期對運行護理病歷書寫質(zhì)量進行抽查，使得終末病歷質(zhì)量很難有質(zhì)的提高。通過開展品管圈活動，我科加強對運行護理病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，由原來的一人不定期抽查變?yōu)槿珕T每日質(zhì)控；建立了責任護士-質(zhì)控護士-護士長護理病歷三級質(zhì)控模式，將護理文書書寫質(zhì)控關(guān)鍵點由“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)向“事前預防”“事前糾正”，將管理從結(jié)果管理轉(zhuǎn)向過程管理[7-8]，使電子體溫單能真實、準確地反映患兒病情變化，有利于醫(yī)生及時實施有效地診治，同時也減少了護士的重復工作量，降低了護理差錯，使患兒享受更安全、高效地護理服務(wù)，提升了醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)。

圖2 導致運行電子體溫單書寫缺陷原因分析魚骨圖

圖3 運行電子體溫單書寫缺陷原因分析因果關(guān)聯(lián)分析圖

圖4 運行電子體溫單書寫缺陷原因分析冰山圖

圖5 運行電子體溫單書寫缺陷改善后柏拉圖

圖6 改善前、后運行電子體溫單書寫缺陷與目標值比較

圖7 品管圈活動前后圈員素質(zhì)比較

（2）提高科室護理質(zhì)量，打造護理高可靠性組織。以往的護理管理模式以護士長為主，采用限制性或強制性管理，對員工采用命令的方式，有處罰措施，造成員工缺乏工作熱情，潛意識中抵制各種規(guī)章制度，工作滿意度低[9]；而品管圈活動采用“自主管理”與“人性化管理”模式，給予員工自主與尊重，由她們提出或制定對自己約束與管理的方法，然后督促其他護士去執(zhí)行，更容易獲得護士的認同和配合，其改善效果更加顯著[10]；將臨床一線護士由被動工作者轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵤┕芾淼闹鲃訁⑴c者，通過不斷主動積累各種小改善，促使科室護理質(zhì)量呈良性發(fā)展，最終打造出值得醫(yī)院、患者信賴地高可靠性護理隊伍。

（3）提高護理隊伍的整體素質(zhì)，增強團隊凝聚力。QQ圈是由一群年輕有沖勁、有活力的圈員組成，雖然大家是第一次參與品管圈活動，對品管圈手法和管理工具不熟悉，但憑著不畏懼艱難的毅力克服了各種困難，圈員們集思廣益、出謀劃策，同心協(xié)力解決問題，圈員們獲得了充分展示自我的平臺，并在活動中獲得滿足感與成就感，增加了團隊凝聚力；通過圈活動也使品質(zhì)管理這個概念深入人心。

（4）存在的問題及建議。做好品管圈知識的培訓是開展QCC活動的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導的重視與各部門的理解與配合是活動成功開展的關(guān)鍵[11-12]。活動初期，大家對活動意義缺乏認識；對于品管圈手法和管理工具不熟悉；圈員們利用休息時間開展活動，這在一定程度上影響了QCC活動的深入，故在今后，應加大品管圈理論和實踐運作的培訓力度，給予一定的人力、物力保障，并建立相應的考核或激勵機制，促使更多的非護理部門配合或參與QCC 活動，才能真正形成護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。其次，作為護士長應重新定位自己的管理角色，改變過去命令為主的管理模式，積極適應這種由下到上的大家共同參與的護理管理模式，及時發(fā)現(xiàn)和鼓勵基層護理人員的點滴成長，從而進一步提高護理效率，提升護理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

運用品管圈可以有效提高運行電子護理病歷書寫質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制；有效降低運行電子體溫單書寫缺陷；把護理文書書寫缺陷消滅在病歷形成過程中，能及時、準確地反映患兒病情變化，有利于醫(yī)生及時了解患兒病情，使患兒享受更安全、高效地護理服務(wù)；同時可以提升護士工作效率和品質(zhì)；將護士由被動工作者轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵤┕芾淼闹鲃訁⑴c者，促使護理質(zhì)量呈良性發(fā)展。