楊彩虹 蘇偉秀 朱海華 黃華玲 陳光毅

2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求加快推進分級診療制度的建設，形成科學有序的就醫(yī)格局[1]。廈門鼓浪嶼醫(yī)院作為全國分級診療的模范地區(qū)，在慢病管理方面形成了特色的創(chuàng)新管理模式。其中，健康管理師隊伍的建設是分級診療工作的亮點。目前績效管理是醫(yī)院管理中的熱門話題，能充分發(fā)揮激勵導向作用，持續(xù)提升服務質(zhì)量和效率，促進醫(yī)院健康發(fā)展，因此，自2015年7月起鼓浪嶼醫(yī)院對健康管理師的績效方案進行了嘗試和創(chuàng)新，即提出并實施了三色分級與看板管理。本研究擬探討三色分級與看板管理在社區(qū)醫(yī)院健康管理師績效管理中的應用成效，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)績效管理實踐提供借鑒意義，同時為相關部門制定政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月—2016年6月，鼓浪嶼醫(yī)院在管的健康管理師共12人，年齡在25～51歲，平均年齡（33.58±6.29）歲；工作年限在3～30年，平均工作年限（12.54±6.30）年；大專及以下9人，本科3人；護師及以下6人，主管護師6人。

2015年7月—2016年6月，選取II型糖尿病居民341例，采用前后對照研究，其中男性157例，女性184例；年齡在20～79歲，平均年齡（64.91±9.22）歲，病程 2～47年；初中及以下203人，高中以上138人。

1.2 方法

1.2.1 績效分配方案 （1）三色分級管理。醫(yī)院根據(jù)患者病情控制情況和危險度進行分標，再根據(jù)分標結(jié)果要求健康管理師進行相應的隨訪管理。隨訪內(nèi)容包括：糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖。綠標患者（空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%）每月面對面隨訪一次，黃標患者（7.0 mmol/L≤空腹血糖＜11.1 mmol/L，10.0 mmol/L≤餐后2 h血糖＜16.7 mmol/L，7.0%≤糖化血紅蛋白＜9.0%）每月隨訪2次，紅標患者（空腹血糖≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥16.7 mmol/L，糖化血紅蛋白≥9.0%）每月隨訪4次。糖化血紅蛋白每3個月或6個月檢測一次，空腹血糖每周檢測一次，餐后2 h血糖每周檢測一次。

根據(jù)分標結(jié)果，醫(yī)院制定了相應的工作量考核標準。醫(yī)務科每月對糖尿病患者的血糖控制情況進行隨機電話回訪核實。根據(jù)每個健康管理師管理的糖尿病患者數(shù)量以及糖尿病管控效果進行工作量考核。患者病情控制效果依據(jù)分級標準分為三類，與工作量點數(shù)掛鉤，綠標患者1點/人，黃標患者0.5點/人，紅標患者0點/人。

（2）看板管理。看板管理是對于管理項目，特別是情報進行的透明化管理活動。它通過各種形式如標語、現(xiàn)況板、圖表、電子屏等把文件上、腦子里或現(xiàn)場等隱藏的情報揭示出來，以便任何人都可以及時掌握管理現(xiàn)狀和必要的情報，從而能夠快速制定并實施應對措施[2]?？窗骞芾淼暮诵乃枷胧牵耗繕艘I，看板公示，過程監(jiān)控，績效考核[3]。鼓浪嶼醫(yī)院根據(jù)看板管理的優(yōu)點，在醫(yī)院分診辦顯著位置使用看板將整體糖尿病病情控制情況和績效考核結(jié)果即時公示，采用直觀的紅黃綠三色有助于健康管理師及時了解工作情況，并進行合理高效的安排，參照目標、時限和質(zhì)量等要素進行監(jiān)控和及時反饋整改。

（3）績效獎金核算?？冃И劷鸢üぷ髁开労湾\標賽獎。工作量獎占績效總額的66.7%，績效薪點按每點10元每月核發(fā)。錦標賽獎獎金額度約占績效總額的33.3%，分量和質(zhì)兩個維度進行考評，其中工作量考核占60%，滿意度考核占40%。根據(jù)上述兩項考核指標，測算出每個人的績效總分并進行排序，取前三名，設冠、亞、季軍各1名，并按錦標賽獎金總額進行分配，冠軍占50%，亞軍占30%，季軍占20%。每2個月評比一次。

1.2.2 評價指標 （1）2015年7月—2016年6月，每半年檢測糖尿病居民糖化血紅蛋白值；（2）每兩個月進行一次居民滿意度調(diào)查。（3）收集并分析健康管理師每個月的績效數(shù)據(jù)，觀察績效變化情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)excel表格錄入。SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）表示；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 績效改革前后糖尿病居民血糖及糖化血紅蛋白達標情況

341例糖尿病居民在績效改革前、績效改革后6個月、績效改革后12個月時血糖、糖化血紅蛋白達標情況見表1。

2.2 改革前后健康管理師績效變化情況

比較12個健康管理師在績效改革前后的平均績效：改革前，健康管理師人均每月績效2 115.96元，改革后，健康管理師人均每月績效 4 689.28元，總體提高了2 573.32元。

表1 績效改革前后糖尿病居民血糖、糖化血紅蛋白達標情況（n=341）n（%）

2.3 糖尿病居民在績效改革前后對健康管理師的滿意度情況

績效改革前，居民對健康管理師總體滿意度為77.42%，績效改革后（2015年7月—2016年6月），居民的滿意度為93.5%，同比提高了16.08%。

3 討論

3.1 績效改革有利于提高居民對健康管理師的服務滿意度

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系的基礎設施，已逐漸成為全球控制糖尿病的重要平臺[4]。通過社區(qū)衛(wèi)生服務體系積極調(diào)動人員參與，充分發(fā)揮媒體宣傳效應，以預防為重心，最大程度改變不良生活習慣和行為方式有利于降低疾病危險因素，提高衛(wèi)生資源利用效率，實現(xiàn)由疾病高危因素或疾病前期向健康的逆轉(zhuǎn)[5]。充分利用社區(qū)資源，選派社區(qū)醫(yī)護人員進行糖尿病專科培訓，全面完善社區(qū)糖尿病管理體系，廣泛開展各類宣傳推介活動，提升社區(qū)居民與對糖尿病的認知度[6]。而醫(yī)院建立績效考核機制能夠根據(jù)不同崗位工作的特性以及專業(yè)水平情況進行具有目的性的鼓動，有效的績效管理能夠引導醫(yī)院各部門及員工不斷改進自己的行為，發(fā)揮主觀能動性，提高工作績效，全面提高醫(yī)院的運行效率和服務水平[7]。因此，醫(yī)院自2015年7月起在獎勵性績效改革上進行了積極的嘗試，以期有效激發(fā)健康管理師的潛能，提高工作熱情，促進成長的機會和空間，做到真正以居民為中心。由于患者的滿意度是健康管理師工作的重中之重，是評價工作質(zhì)量，改進工作的重要標準之一，故將其列為評價指標之一?？冃Ц母锖蠡颊邼M意度明顯提高，表明績效改革對滿意度的影響是積極的。

3.2 三色分級管理在糖尿病患者管理中具有實踐性

實驗表明，糖尿病的血糖控制并非單純藥物可以解決，需要對患者飲食、運動、藥物、教育、血糖監(jiān)測等方面進行行為干預[8]。社區(qū)分級管理可以有效利用社區(qū)資源，對社區(qū)初診的2型糖尿病實施全方位的社區(qū)分級管理，可以改善患者的各項代謝指標及血糖水平，降低患者并發(fā)癥[9]。有研究表明，自國家將糖尿病作為慢病納入社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務項目后，社區(qū)衛(wèi)服務中心在體檢及隨訪方面得到很大改善，但對患者的生活習慣、日常保健的干預仍然不夠[10]。鼓浪嶼醫(yī)院以健康管理師為先導，根據(jù)糖尿病居民血糖控制情況制定了糖尿病三色分級管理，并根據(jù)三色分級指標對糖尿病居民進行分別管理，成為了鼓浪嶼醫(yī)院特有的糖尿病分級管理模式，構(gòu)建了連續(xù)、動態(tài)、個性化的管理模式。本研究結(jié)果顯示，實施后鼓浪嶼2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白綠標達標率呈增長趨勢，且紅標率與黃標率呈下降趨勢，既減少了對醫(yī)療資源的浪費，同時也實現(xiàn)了對糖尿病居民“規(guī)范、有序、長期”的針對性跟蹤管理，有利于開展全面系統(tǒng)的健康教育，幫助患者掌握糖尿病知識和健康信息而減少糖尿病并發(fā)癥的誘因及潛在危險因素，使糖尿病健康教育更有針對性，從而提高了教育的實效性，降低了糖尿病居民血糖控制不佳的危險性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 看板管理在績效管理中具有導向作用

如今，看板已經(jīng)被大量運用在生產(chǎn)管理和服務領域[11]?？窗骞芾硎菍崿F(xiàn)準時制 （JIT）生產(chǎn)的最重要的途徑和方法[12]。故鼓浪嶼醫(yī)院借鑒看板管理思想，結(jié)合醫(yī)院自身情況，將看板管理實際運用于獎勵性績效改革中，與糖尿病管理相結(jié)合，將整體糖尿病控制情況和考核結(jié)果即時公布，成為鼓浪嶼醫(yī)院績效創(chuàng)新管理的重要組成部分，有利于健康管理師了解工作進展及提高工作效率，及自主性地完全理解、接收、執(zhí)行各項工作。此外，本研究結(jié)果顯示，績效改革后健康管理師的每月績效均得到很大提升，有效提高了員工工作上的積極性，充分發(fā)揮他們的責任心以及專業(yè)素質(zhì)，最終提升了醫(yī)院的形象以及醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.4 看板管理的發(fā)展

目前電子看板越來越成為一種新的趨勢。先進的電子看板管理系統(tǒng)能夠及時地傳遞和共享信息，提供可視化操作，方便管理人員通過軟件系統(tǒng)和監(jiān)視屏的實時信息進行管理和控制。在此背景下，醫(yī)院應緊跟時代步伐，積極進行信息化改革，把成效固化。