熊彬彬 趙曉明 羅彬 林燁豐 劉釗 劉勁 林春梅 彭玥 孫偉

1暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院（珠海市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科(廣東519000)

2聽力與聾病中心，紐約州立布法羅大學(xué)(布法羅14214)

耳鳴是耳科臨床上的常見癥狀，在耳科門診的發(fā)生率高達(dá)80%。耳鳴的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)耳鳴發(fā)生和患者的聽力損傷密切相關(guān)。即使一些主訴聽力正常的耳鳴患者在純音聽閾測(cè)試中，也常常出現(xiàn)一個(gè)“V”型切跡樣的聽力損失（切跡聽力損傷），這種聽力損傷有可能是噪聲暴露所引起的早期表現(xiàn)[1]。傳統(tǒng)純音聽閾測(cè)聽采用倍頻程的測(cè)試方式，僅僅局限在有限的七個(gè)聲刺激測(cè)試頻率上，如果聽力損傷的切跡出現(xiàn)在其他頻率，就可能被漏掉，因而很難探測(cè)到細(xì)微的耳蝸損傷和早期改變。聽力正常的耳鳴患者是否存在隱藏的聽力損傷是目前耳鳴研究非常關(guān)注的一個(gè)話題，傳統(tǒng)純音測(cè)試非倍頻程頻率是否也存在這樣的損傷“切跡”尚未見報(bào)道。因此，我們嘗試對(duì)傳統(tǒng)聽力圖正常的耳鳴患者在原有倍頻程頻率檢測(cè)的基礎(chǔ)上增加聲刺激頻率，采用1/24倍頻程的精細(xì)化聲刺激方式，并依據(jù)測(cè)試的結(jié)果進(jìn)行耳鳴匹配和殘余抑制試驗(yàn)，分析和比較精細(xì)化檢測(cè)和傳統(tǒng)的聽力學(xué)測(cè)試之間的差異，探討耳鳴精細(xì)化檢測(cè)能否探測(cè)到細(xì)微的耳蝸損傷和早期變化，為耳鳴患者的聽覺評(píng)估和干預(yù)提供更精確的信息和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文臨床資料來源于2017年2月～12月期間就診于暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院耳鼻喉科眩暈耳鳴門診的主觀性耳鳴患者879例，傳統(tǒng)純音測(cè)聽包括125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz和8kHz，正常聽力定義為所有頻率測(cè)試閾值均≤25dB。對(duì)其中106例聽力正常的耳鳴患者（男58例，女48例）采用耳鳴精細(xì)化測(cè)試。耳鳴組年齡17～68歲，發(fā)病時(shí)間1天以上～20年，平均病程25.19±47.72個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)耳鳴持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)；17周歲以上，有良好的溝通能力，能獨(dú)立完成所有的量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：客觀性耳鳴；患有嚴(yán)重精神疾病或全身疾病如：心、腦血管疾??；溝通障礙及不能配合的患者。同時(shí)隨機(jī)選擇同一時(shí)期41例（82耳）無耳鳴且傳統(tǒng)純音測(cè)聽7個(gè)頻率閾值均≤25dB的正常人作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

采用佛山博智BOZYTM醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的TinniFit耳鳴康復(fù)治療驗(yàn)配平臺(tái)（SFTest330,YBZ/粵0814-2013）。所有耳鳴患者均由具有資質(zhì)的專業(yè)工作人員在隔音室對(duì)耳鳴患者依次進(jìn)行耳鳴問診、傳統(tǒng)耳鳴聽力學(xué)測(cè)試和精細(xì)化耳鳴測(cè)試。

1.2.1 傳統(tǒng)耳鳴聽力學(xué)測(cè)試

（1）PTA：氣導(dǎo)采用7個(gè)倍頻程頻率（包括125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz和8kHz）測(cè)試。（2）耳鳴匹配：音調(diào)匹配：用0.125～8.0kHz的純音以閾上10～15dB，持續(xù)1.5～2秒鐘，讓患者交替聽并與自身耳鳴聲進(jìn)行比較，選出和耳鳴最相似的音頻，如無相似音頻，可選擇窄帶噪聲或白噪聲進(jìn)行比較，以確定耳鳴音調(diào)。響度匹配：確定耳鳴音調(diào)后，在閾上10dB處以1dB為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測(cè)試，選取相應(yīng)響度閾值。（3）殘余抑制試驗(yàn)（residual inhibition,RI）：給予耳鳴耳最小掩蔽級(jí)閾值上5～10 dB的最佳掩蔽音（根據(jù)TM得到的耳鳴主調(diào)的窄帶噪聲、脈沖純音、轉(zhuǎn)音或白噪聲），持續(xù)1 min后停止，觀察并記錄患者耳鳴變化的情況。如果耳鳴減輕或消失，則記為RI（+），若耳鳴無變化或者加重，則記為RI（-）。

1.2.2 精細(xì)化耳鳴測(cè)試：

（1）P-PTA：在常規(guī)倍頻程頻率測(cè)試的基礎(chǔ)上，增加耳鳴音調(diào)范圍內(nèi)1/24倍頻程純音測(cè)試。采用0.3ms聲刺激時(shí)程。對(duì)于頻率閾值最低點(diǎn)超過25 dB HL且形成“V”型分布特征的定義為“切跡”[2]（如圖1）。

（2）耳鳴匹配：有“切跡”的，在最低點(diǎn)頻率以閾上5～10dB純音（窄帶噪聲、脈沖純音、轉(zhuǎn)音或白噪聲），持續(xù)1.5～2秒鐘讓患者與自身耳鳴聲進(jìn)行比較，確認(rèn)耳鳴音調(diào)，并在此頻率以閾上1dB為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測(cè)試，確認(rèn)響度閾值。無切跡的在1/24倍頻程頻率范圍內(nèi)以閾上5～10dB純音（窄帶噪聲、脈沖純音、轉(zhuǎn)音或白噪聲），持續(xù)1.5～2秒鐘讓患者與自身耳鳴聲進(jìn)行比較掃描，確認(rèn)耳鳴主調(diào)，并在此頻率以閾上1dB為一檔，上下反復(fù)進(jìn)行測(cè)試，確認(rèn)響度閾值。

圖1 傳統(tǒng)純音聽閾測(cè)聽圖（PTA）和精細(xì)化純音聽閾測(cè)試圖(P-PTA)Fig.1 Convetional pure tone audiogram(PTA)and precisepure tone audiogram(P-PTA)

（3）RI：根據(jù)耳鳴匹配得到的耳鳴主調(diào)，選擇窄帶噪聲（脈沖純音、轉(zhuǎn)音或白噪聲）給予耳鳴耳或?qū)?cè)耳最小掩蔽級(jí)閾值上5～10 dB的最佳掩蔽音，持續(xù)1 min后停止，觀察并記錄患者耳鳴變化的情況。如果耳鳴減輕或消失，則記為RI（+），若耳鳴無變化或者加重，則記為RI（-）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel2007數(shù)據(jù)管理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，按資料類型和檢驗(yàn)?zāi)康姆謩e進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

106 例單側(cè)主觀性耳鳴患者中，男58例，女48例；年齡17～68歲，病程1天～20年，平均病程25.19±47.72個(gè)月。其中病程≤3個(gè)月的45例，3個(gè)月～12個(gè)月的31例，12個(gè)月以上的30例；左耳42例，右耳64例。41例（82耳）對(duì)照組（無耳鳴聽力正常組），男20例，女21例；年齡18歲～65歲。對(duì)照組和耳鳴組的性別和年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

2.2 耳鳴組和對(duì)照組P-PTA的結(jié)果

耳鳴組和對(duì)照組P-PTA的分布和比較見表1。兩組之間P-PTA“切跡”的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.79,P＜0.0001，如表1）。

2.3 耳鳴組常規(guī)耳鳴匹配和精細(xì)化耳鳴匹配的結(jié)果

106 例耳鳴患者分別根據(jù)傳統(tǒng)PTA測(cè)試結(jié)果和P-PTA結(jié)果進(jìn)行耳鳴匹配，結(jié)果見表2。匹配陽性率兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.31,P＜0.001）。52例有“切跡”組，耳鳴主調(diào)位于切跡頻率上的有43例，位于切跡頻率之外的9例，且耳鳴主調(diào)頻率與損傷“切跡”的中心頻率呈正相關(guān)（r=0.82,P＜0.0001）。

2.4 殘余抑制

根據(jù)傳統(tǒng)耳鳴匹配結(jié)果進(jìn)行殘余抑制試驗(yàn)，陽性20例，占37%，根據(jù)精細(xì)化耳鳴位點(diǎn)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行殘余抑制試驗(yàn)，陽性48例，占53.9%，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.85,P＜0.05)。

3 討論

耳鳴是耳科臨床上最常見的主訴，可以有多種原因造成，但往往和患者的聽力損失相關(guān)。臨床上已有報(bào)道一些感音神經(jīng)性聾伴有耳鳴的患者戴上助聽器或者定制的寬頻譜發(fā)聲器后耳鳴減輕或者消失[3-4]。而部分重度感音神經(jīng)性耳聾的患者在人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善的同時(shí)會(huì)有耳鳴減輕甚至消失[5]。這些治療和干預(yù)的有效性進(jìn)一步證明了耳鳴和聽力損失相關(guān)。然而，對(duì)于傳統(tǒng)聽力測(cè)試正常的耳鳴患者其產(chǎn)生的原因至今仍沒有確切的解釋和答案[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)純音聽力測(cè)試（≤8kHz）正常的耳鳴患者，增加超高頻范圍的頻率（10kHz至16kHz）檢測(cè)，和無耳鳴組的測(cè)試者比較，超高頻范圍閾值異常顯著提高。因此認(rèn)為傳統(tǒng)聽力測(cè)試正常的耳鳴患者可能在耳蝸的超高頻區(qū)域有損傷[7-8]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)增加聲刺激頻率，結(jié)果顯示在125Hz～8kHz頻率范圍里接近50%的聽力正常的耳鳴患者都有一個(gè)“切跡”樣的聽力損失。這意味著不少傳統(tǒng)純音測(cè)聽正常的耳鳴患者即使在125Hz～8kHz頻率范圍內(nèi)就有聽力損傷，而并非在所謂的“超高頻”區(qū)域。同時(shí)，本組數(shù)據(jù)中“切跡”位于高頻段（4kHz～8kHz）的占 33.1%，中頻段（1kHz～4kHz）的占12.3%，低頻段（≤1kHz）的僅僅占5.7%，表明1/3傳統(tǒng)聽力測(cè)試正常的耳鳴患者早期潛藏的聽力損傷位于4kHz～8kHz高頻區(qū)域，這可能與日益增多的娛樂、環(huán)境噪聲或年齡老化導(dǎo)致的高頻聽力損失相關(guān)。不同頻段的聽力損傷往往提示可能導(dǎo)致耳鳴的不同病因。因此，在傳統(tǒng)倍頻程的基礎(chǔ)上增加刺激頻率，能及早發(fā)現(xiàn)耳鳴患者潛在的聽力損傷，有助于我們對(duì)耳鳴患者的聽覺狀態(tài)和可能存在的發(fā)病原因進(jìn)行更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)和解釋[9]。

表1 對(duì)照組和耳鳴組精細(xì)化純音測(cè)聽“切跡”的比較Table 1 Comparison of the notch hearing loss detected by P-PTAin tinnitus group and the control group

此外，我們根據(jù)精細(xì)化純音測(cè)聽的結(jié)果，比較了采用傳統(tǒng)純音測(cè)聽后進(jìn)行的耳鳴匹配的結(jié)果。通過精細(xì)化檢測(cè)的耳鳴匹配，其陽性率從原來的50.9%提高到84%。這表明大部分的耳鳴音調(diào)是可以通過精細(xì)給聲匹配的。有文獻(xiàn)報(bào)道耳鳴音調(diào)和聽力損失的頻率之間一定的相關(guān)性[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴音調(diào)主頻大部分位于精細(xì)化純音聽力圖中損傷“切跡”頻率上，并且耳鳴主頻和“切跡”的中心頻率呈正相關(guān)（r=0.82,P＜0.0001）。近期有不少學(xué)者在對(duì)耳鳴患者個(gè)性化切跡音樂治療的研究中發(fā)現(xiàn)，其音樂治療效果也與耳鳴頻率和相關(guān)聽力學(xué)頻率之間的關(guān)系有關(guān)。當(dāng)耳鳴頻率與損傷的邊緣頻率接近時(shí)，接受個(gè)性化音樂的效果可能更好，而耳鳴的響度匹配，精細(xì)化測(cè)試的結(jié)果顯示大部分的耳鳴響度都≤5dB SL，與傳統(tǒng)的耳鳴匹配響度大多數(shù)位于6～10dB SL有所不同。兩種測(cè)試結(jié)果之間的差異可能與P-PTA能夠更為精準(zhǔn)的測(cè)試到潛藏的聽力損失的閾值，從而減少耳鳴主調(diào)響度測(cè)量值的誤差，更真實(shí)的反應(yīng)測(cè)試結(jié)果有關(guān)。

殘余抑制也是耳鳴心理聲學(xué)中不可或缺的一個(gè)部分[18]，尤其對(duì)評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)聲治療對(duì)耳鳴患者的作用和效果時(shí)意義重大。殘余抑制陽性的耳鳴患者，往往表現(xiàn)出給聲后一個(gè)短暫的耳鳴消失或減輕，因此不少研究者希望能通過延長(zhǎng)殘余抑制的時(shí)間使得耳鳴患者更大程度的獲益[19-21]。我們的研究數(shù)據(jù)表明，通過精準(zhǔn)的耳鳴音調(diào)匹配找到的耳鳴頻率進(jìn)行殘余抑制試驗(yàn)，陽性率從37%提高到了53.9%，其意味著越接近耳鳴頻率的給聲，越容易獲得殘余抑制陽性。而殘余抑制陽性率的提高表明通過聲音干預(yù)可能獲益的耳鳴患者的比例將增高。

4 小結(jié)

對(duì)于主觀性耳鳴患者無論是否伴有聽力損失，其診斷和治療，到目前為止仍是一個(gè)棘手的難題[6,22]。這和耳鳴的產(chǎn)生不僅涉及到了聽覺問題，更涉及到了聽覺通路之外的大腦中樞區(qū)域和核團(tuán)有關(guān)[23-24]。雖然耳鳴的聽力學(xué)檢測(cè)結(jié)果和心理聲學(xué)特征并不與治療效果有直接關(guān)聯(lián)[9]，但這些檢測(cè)和評(píng)估可以為醫(yī)生尋找耳鳴產(chǎn)生的原因、聲治療的可能性、排除耳蝸病變等提供參考依據(jù)。目前現(xiàn)有的聽力學(xué)檢查方式和手段很明顯存在一定的缺陷，粗略倍頻程的檢測(cè)方式并不能準(zhǔn)確和真實(shí)的反應(yīng)聽覺通路上的細(xì)節(jié)特征。而我們初步嘗試通過增加刺激頻率的檢測(cè)方式也發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)聽力圖正常的耳鳴患者中潛藏的聽力損失，并且根據(jù)這種測(cè)試方式進(jìn)行了更為精準(zhǔn)的耳鳴位點(diǎn)，提高了殘余抑制的陽性率，使得通過聲干預(yù)獲益的耳鳴患者的可能性增加。因此，對(duì)耳鳴患者的聽覺狀態(tài)的評(píng)價(jià)和心理聲學(xué)評(píng)估仍然是耳鳴診斷和治療中不容忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。在后期的研究中，我們將進(jìn)一步改進(jìn)這種精細(xì)化檢測(cè)方式，期待為耳鳴患者的干預(yù)和治療提供更全面更精確的信息和依據(jù)。