葉海雯 梁茂金 鄭億慶 張志鋼 張雪媛 陳穗俊

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻喉科，中山大學聽力與言語研究所

聽神經瘤為耳神經外科最常見的良性腫瘤，起源于第Ⅷ腦神經的前庭神經鞘膜施萬細胞，占顱內腫瘤的6%～8%，占小腦腦橋角腫瘤的80%～90%[1，2]。自從House將手術顯微鏡及顯微外科技術引入聽神經瘤外科領域以來，聽神經瘤的手術技術不斷成熟，使我們能盡可能安全地全切除或近全切除腫瘤，并有效降低復發(fā)率。但同時，隨著腫瘤切除的范圍擴大，術中面神經損傷的幾率也相應增加，術后面癱嚴重影響患者的生活質量。因此，面神經的功能保留逐漸成為近年來關注的重點，尤其是在大型聽神經瘤患者。目前，面神經的辨認和保護主要依靠術者的經驗和術中電生理監(jiān)測，準確率仍不高。本研究擬采用術前彌散張量成像（DTI）纖維束追蹤技術，預先判斷面神經走行及其與腫瘤的關系，術中在內窺鏡輔助下，在預判的區(qū)域使用面神經監(jiān)測儀識別出面神經加以驗證，以提高面神經功能的保存幾率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2017年7月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻喉科手術治療的22例單側聽神經瘤患者的臨床資料。其中，男15例，女7例；年齡23～65歲，中位年齡37歲；病史2個月～6年?；颊咝g前評估，患側聽力均為重度或極重度聾，患側前庭功能均下降，言語分辨率均下降，且均有不同程度的面癱，其中面神經功能評估House-Brackmann（H-B）分級I級16例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。按腫瘤最大直徑分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。術后病理均診斷為神經鞘瘤。

1.2 影像數據采集及處理：所有病例均行顱腦磁共振（MRI）平掃及增強掃描。MRI掃描采用Philips Intera 3.0T超導磁共振儀，常規(guī)SE序列軸位T1WI（TR 542ms，TE 15ms），T2WI（TR 4402ms，TE 110ms），矩陣256×256，掃描層厚5mm，間隔1mm，對比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）造影劑行橫軸位、冠狀位和矢狀位增強掃描。將參數導入DTI軟件，然后進行面神經追蹤。精確選取內聽道底及面神經出腦干端這兩個區(qū)域作為感興趣區(qū)（Region Of Intest，ROI），追蹤能同時通過這兩個ROI區(qū)的神經纖維束，此連續(xù)纖維束即為面神經走行的圖像（圖1）。基于T1WI增強圖像對腫瘤進行三維解剖重建，并與基于DTI的纖維束追蹤結果圖像進行融合，能預先判斷面神經走行及其與腫瘤的空間位置關系（圖2）。

圖1 右側聽神經瘤患者術前面神經DTI。黃色線條顯示追蹤的面神經纖維束。Fig.1 Facial nerve DTI of a patient with acoustic neuroma on the right side.Yellow line shows the trace of facial nerve fiber.

圖2 融合MRI與DTI進行三維解剖重建，顯示面神經走行及其與腫瘤的三維空間位置關系。白色顯示為腫瘤模型，黃色線條顯示為面神經走行。注：A：前；P：后；H：頭；F：腳；R：右；L：左。Fig.2 MRI and DTI were combined to perform three-dimensional reconstruction to show facial nerve course and its three-dimensional spatial relationship with the tumor.White one is shown as the tumor and yellow line is shown as facial nerves.Note:A:ahead;P:posterior;H:head;F:foot;R:right;L:left.

1.3 手術及術中面神經辨認：所有病例均在全麻下聯合顯微鏡及硬管耳內鏡施行迷路進路聽神經瘤切除術，由同一術者主刀完成手術，腫瘤切除全程采用面神經監(jiān)測儀監(jiān)測面神經功能。顯微鏡下行迷路切除，磨除內聽道及周邊區(qū)域骨質，大于180度將內聽道輪廓化，將內聽道外側骨質磨薄至蛋殼樣，用挑針挑除內聽道骨質開放內聽道，暴露腫瘤及其周邊橋小腦區(qū)鄰近結構，在術前DTI預判面神經走行區(qū)域以面神經監(jiān)測儀探頭尋及面神經走行。腫瘤較小且邊界可完全分辨者，可在耳內鏡下探查及分離腫瘤包膜與神經及血管，將腫瘤完整切除；較大腫瘤可結合采用多角度耳內鏡，觀察腫瘤背側面神經纖維束（圖3）。以監(jiān)測儀電刺激腫瘤背側證實無面神經后，避開面神經，切開腫瘤包膜，先行囊內減壓，分塊切除腫瘤，最后將緊密貼附于面神經表面的腫瘤包膜徹底切除，盡可能保留面神經的完整性。對于較大腫瘤將面神經壓迫成條索狀者，則盡量保存面神經的纖維束。顯微鏡下腫瘤切除干凈后，使用耳內鏡再次觀察內聽道及橋小腦角區(qū)，確認有無腫瘤殘余及辨認該區(qū)域的正常結構（圖4）。然后取腹部脂肪行術腔填塞，尤其注意鼓室入口處填塞，縫合切口。

圖3 內鏡下腫瘤與周圍神經、血管的位置關系。注：A：腫瘤；B：面神經；C：外展神經；D：腦干；E：腫瘤；F：面神經；G：三叉神經；H：小腦前下動脈。Fig.3 The relationship between tumor and nerves and blood vessels under endoscope.Note:A:tumor;B:facial nerve;C:abducens nerve;D:brain stem;E:tumor;F:facial nerve;G:trigeminal nerve;H:anterior inferior cerebellar artery.

圖4 腫瘤切除后，內鏡下內聽道與橋小腦角區(qū)解剖。注：A：內聽道底；B：內聽道；C：面神經；D：外展神經；E：腦干；F：小腦前下動脈；G：后組顱神經。Fig.4 After tumor resection，anatomy of the internal auditory canal and the cerebellopontine angle under endoscope.Note:A:internal auditory canal fundus;B:internal auditory canal;C:facial nerve;D:abducens nerve;E:brain stem;F:anterior inferior cerebellar artery;G:posterior cranial nerves.

1.4 術后處理及評估：術后常規(guī)術區(qū)加壓包扎10天，予抗感染、激素、神經營養(yǎng)、脫水等治療。術后1個月內復查橋小腦角MRI平掃及增強，了解腫瘤的切除程度(圖5），并于術后2周及3個月進行面神經功能評定。

圖5 右側聽神經瘤患者術前（A）和術后（B）的MR表現。Fig.5 Preoperative(A)and postoperative(B)MR performance of the patient with a acoustic neuroma on the right.

2 結果

2.1 DTI結果：所有病例的面神經均可通過DTI成像技術顯示，術中經過面神經電生理監(jiān)測儀驗證面神經的位置均與術前定位基本相符合，吻合率100%。面神經均位于腫瘤腹側，其中12例位于腫瘤中部1/3，6例位于腫瘤下部1/3，4例位于腫瘤上部1/3。面神經受到腫瘤的推擠，均有不同程度的變薄或萎縮。

2.2 手術情況：22例患者術后復查MRI示，腫瘤全切除者18例（81.8%），近全切除者3例（13.6%），次全切除1例（4.6%）。所有病例面神經均解剖保留，保留率100%。

2.3 術后情況：22例患者術后隨訪3個月。3例出現術后腦脊液耳鼻漏，經脫水、利尿、加壓包扎等治療2～4周后痊愈。1例出現局部皮下積液，加壓包扎2周后消失。4例出現眩暈，予對癥治療2周～3月后癥狀好轉。面神經功能受損者均大多有不同程度的恢復，術后2周面神經功能評估：Ⅳ級1例，Ⅲ級2例，Ⅱ級5例，I級14例；術后3個月面神經功能評估：Ⅲ級1例，Ⅱ級2例，I級19例。其中，術前面神經功能為I級者16例，術后3個月均為I級；術前為Ⅱ級者4例，術后1例仍為Ⅱ級，3例改善為I級；術前為Ⅲ級者2例，術后1例仍為Ⅲ級，1例改善為Ⅱ級。

3 討論

聽神經瘤是最常見的橋小腦角良性腫瘤，隨著手術技術的發(fā)展，腫瘤的全切除已經可以實現，手術的致死率已不足0.5%[3]。然而，術后面神經功能損傷仍不能完全避免，不同程度的面癱嚴重影響患者的生活質量。Zou等[4]分析目前大型聽神經瘤的面神經保留率僅為83.6%～93.2%，遠期面神經功能H-B分級Ⅰ～Ⅱ級的比率僅為50%～74.9%。因此最大限度地保留面神經功能已經成為目前聽神經瘤手術的重要目標。面神經在腫瘤生長過程中被推擠，發(fā)生走行及形態(tài)學改變，尤其是大型聽神經瘤，使其難以辨認[5]。術者依靠經驗在術中對面神經進行辨認和保護，準確率不甚滿意。近年來借助術中面神經電生理監(jiān)測技術，雖然提高了面神經的保留率[6，7]，但監(jiān)測具有一定的滯后性，且監(jiān)測效果與儀器的狀態(tài)及靈敏度相關，甚至局部反復電刺激可能會對面神經造成損傷[8]。因此，如果術前可以準確判斷出面神經的位置及走行，使得術者預知面神經與聽神經瘤的三維空間位置關系，可以幫助術者設計手術徑路，術中針對性地尋找面神經，并減少面神經損傷，降低術后面癱率。

始于上世紀90年代的DTI技術讓術前面神經纖維示蹤成為可能。DTI將多梯度上不同彌散方向的水分子量作為信息，提供不同結構組織的成像，而在水分子多不均彌散的腦白質中，神經內的彌散方向最為一致，故DTI可用于顯示腦白質內神經傳導束的走行方向[9]。纖維束示蹤成像（Diffusion tensor tractorgraphy，DTT）則是利用軟件根據DTI纖維束的傳導方向將其軌跡描記處理，是目前唯一能夠進行活體組織無創(chuàng)神經纖維成像的技術[10，11]。近年來國內外學者將DTI纖維追蹤面神經重建技術應用于聽神經瘤手術，肯定了該技術的臨床應用價值。宋飛等[12]對2例聽神經瘤患者進行術前基于DTI的面神經三維重建，并在術中驗證了重建出的面神經位置及走行的準確性，證實了應用DTI的可行性。Gerganov等[13]對22例大型聽神經瘤患者進行術前DTI面神經顯影，經術中驗證，有20例與術前預測吻合。本研究中，所有病例術中驗證面神經的位置均與術前DTI定位相吻合，并且術后面神經功能保存率高，說明DTI技術應用于聽神經瘤手術對協助術中面神經預判及解剖保留具有重要意義。但該技術僅能模擬神經的大致走行，其與腫瘤的關系未能詳細顯示，并與其它神經纖維有一定的混淆幾率，現我中心正進行該技術3D平面綜合重建技術及精細化辨別技術研究，有望解決以上的不足。

目前內窺鏡輔助側顱底手術已被逐漸推廣。聽神經瘤手術的手術徑路深而狹窄，解剖結構復雜而精細，顯微鏡對術野的暴露受到限制，容易造成內聽道底腫瘤殘留。硬管耳內鏡能提供良好的光源，通過狹窄的腔隙近距離清晰放大圖像，術中能繞過腫瘤尋及腫瘤背側面神經，且能從面神經入腦干端逆行追蹤面神經走行，在大型聽神經瘤中尤顯優(yōu)勢。多角度內窺鏡能從不同的視角觀察隱蔽部位的殘留腫瘤并予以清除，同時能對腫瘤周圍橋小腦角區(qū)結構進行保護，如小腦前下動脈、三叉神經等重要的血管、神經。McKennan等[14]最先使用內鏡輔助顯微鏡手術切除內聽道內的聽神經瘤并完整保留面神經。李曉華等[15]在內鏡輔助下完成了32例側顱底手術，發(fā)現內鏡在功能性顱神經手術中具有良好的應用價值。但內窺鏡亦存在鏡面易被污染、需要單手操作等缺點，故應有效結合顯微鏡和內窺鏡的優(yōu)勢，填補各自的不足，在保證腫瘤完全切除的同時減少手術損傷。汪照炎等[16]采用顯微鏡和內鏡圖像融合技術進行手術治療22例聽神經瘤患者，全部病例腫瘤均全切除，術后無一例出現面神經麻痹或其他顱腦并發(fā)癥，術后實用聽力保留率72.7%。

綜上所述，聽神經瘤手術中，采用術前DTI技術及術中內窺鏡輔助的方法，結合目前常規(guī)應用的顯微鏡及面神經監(jiān)測技術，再輔以術中內鏡支架解放雙手，可有效保護面神經功能。