劉虎 柯家祥 邊曦

[摘要]目的：探討切削痂植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料在面部深度燒傷患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的面部深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷患者84例，隨機(jī)分為2組，每組42例。實(shí)驗(yàn)組切削痂植皮術(shù)后應(yīng)用納米銀敷料覆蓋創(chuàng)面，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)無菌凡士林敷料覆蓋。比較兩組患者治療效果、創(chuàng)面愈合時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及第7、14天創(chuàng)面病原菌感染情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為97.62%高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第7、14天實(shí)驗(yàn)組感染例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：切削痂植皮術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用納米銀敷料治療面部深度燒傷創(chuàng)面，可提高治療有效率，降低感染率，效果較好。

[關(guān)鍵詞]納米銀敷料；深度燒傷；切削痂植皮術(shù)；治療效果；安全性

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）06-0001-03

Abstract： Objective To explore the clinical effects of scab cutting and skin grafting combined with nano silver dressing in the treatment of severe burns in face. Methods 84 patients with facial deep second degree and third degree burn admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were randomly divided into 2 groups， 42 cases in each group. In the experimental group， the wound was covered with nano silver dressing after scab cutting and skin grafting. The control group were covered with traditional sterile vaseline dressing. The treatment effect， wound healing time， duration of fever， postoperative VAS pain score and pathogen infection on the 7 and 14 days were compared between the two groups. Results The total effective rate of the experimental group was 97.62%， which was higher than that of the control group（80.95%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time， duration of fever and VAS score in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）. On the 7d and 14d after operation， the number of infection cases in the experimental group was less than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of scab cutting and skin grafting combined with nano silver dressing in the treatment of deep facial burns can improve the effective rate and reduce the infection rate， has a good clinical effect.

Key words： nano-silver dressing； deep burn； scab cutting and skin grafting； efficacy； safety

燒傷主要是指熱液、熱氣、火焰以及熾熱的金屬等引起的皮膚和黏膜甚至更深層組織的損害[1]。面部作為人體經(jīng)常裸露部位受到燒傷損害的幾率更大，面部燒傷在臨床中更多見。由于該部位重要器官、血管及神經(jīng)走形較多，若產(chǎn)生瘢痕增生不僅會(huì)影響患者的外貌以及心理健康，還會(huì)因?yàn)轳：刍味绊懫鞴俚恼９δ?，因此提高面部深度燒傷的治療效果將大大改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。目前筆者醫(yī)院對(duì)深度面部燒傷患者，主要應(yīng)用早期切削痂植皮術(shù)治療，該術(shù)式能在保障自身植皮存活率的同時(shí)降低創(chuàng)面出血、感染、瘢痕增生畸形等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。納米銀敷料可以有效抑制各類病原菌繁殖，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，已逐漸應(yīng)用于臨床[3-4]。本研究將面部深度燒傷患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組行切削痂植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料治療，對(duì)照組切削痂植皮術(shù)后應(yīng)用傳統(tǒng)無菌凡士林敷料，對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的面部深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷患者84例為研究對(duì)象，無嚴(yán)重感染及重要器官衰竭等燒傷并發(fā)癥。其中男48例、女36例；深Ⅱ度60例，Ⅲ度24例；熱力燒傷44例，電燒傷25例，化學(xué)燒傷15例。所有患者均采用切削痂植皮術(shù)進(jìn)行治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組42例。實(shí)驗(yàn)組年齡10～65歲，平均（40.34±2.65）歲，術(shù)后應(yīng)用納米銀敷料覆蓋創(chuàng)面（愛可欣，深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司）；對(duì)照組年齡9～63歲，平均（39.23±1.99）歲，術(shù)后應(yīng)用傳統(tǒng)無菌凡士林敷料（振德醫(yī)用敷料有限公司）。兩組患者性別、年齡、燒傷程度、燒傷原因等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有納入病例及家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 治療方法：入院后確認(rèn)面部燒傷深度，并行清創(chuàng)，及時(shí)清理各種分泌物保證創(chuàng)面干燥延緩溶痂感染時(shí)間。于入院后第3～6天進(jìn)行切削痂植皮術(shù)，面部切削痂要控制深度，切至淺筋膜較佳，盡量使基底平整并及時(shí)止血。切除的范圍上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側(cè)至耳屏前與下頜角連線，唇部保留唇紅緣1mm。自體植皮的供皮區(qū)域主要選擇胸部、大腿內(nèi)側(cè)以及腹部，取全厚皮片，根據(jù)面部分區(qū)及植皮原則進(jìn)行植皮修復(fù)，皮片間縫合緊密、平整、隱蔽。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面覆蓋納米銀敷料并用紗布加壓包扎，對(duì)照組應(yīng)用無菌凡士林敷料覆蓋并用紗布加壓包扎。及時(shí)清理面部器官分泌物，每2d換藥1次，進(jìn)行規(guī)范的抗感染及營養(yǎng)支持等治療。3d后及時(shí)打開外層敷料以防繼發(fā)感染從而影響植皮成活；為預(yù)防邊緣增生，術(shù)后10d拆線，術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)用彈力面罩及相關(guān)祛瘢痕藥物減輕瘢痕增生。

1.3 觀察指標(biāo)：①治療效果：顯著有效指患者面部創(chuàng)面完全恢復(fù)且無瘢痕形成、無色素改變同時(shí)治療過程創(chuàng)面未出現(xiàn)炎癥相關(guān)癥狀；有效指創(chuàng)面基本愈合，有較淺的瘢痕和色素改變，治療過程出現(xiàn)較輕微的炎癥相關(guān)癥狀；無效指面部未愈合，有嚴(yán)重的瘢痕及色素改變，治療過程中炎癥反應(yīng)嚴(yán)重?？傆行?（顯著有效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②創(chuàng)面愈合時(shí)間：手術(shù)結(jié)束至創(chuàng)面愈合的天數(shù)；③發(fā)熱持續(xù)時(shí)間：體溫超過38.0℃的時(shí)間；④術(shù)后VAS疼痛評(píng)分：患者對(duì)手術(shù)結(jié)束到愈合期間的疼痛進(jìn)行評(píng)分，范圍0～10分，分值越高疼痛程度越高；⑤第7、14天創(chuàng)面病原菌感染情況，病原菌包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后治療效果比較：實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為97.62%高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較：實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)面感染情況比較：術(shù)后第7、14天取兩組患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)組感染例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

面部是人體最常暴露在外的部位之一，其血管、神經(jīng)豐富且分布著眼睛、鼻子、耳朵等重要器官，若發(fā)生深度燒傷影響較嚴(yán)重[5]。深度燒傷通常包括深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，患者的皮膚真皮層受到破壞，愈合時(shí)間較長，愈合過程中疼痛感明顯，愈合后常留有不同程度的瘢痕從而形成面部畸形，影響眼睛、鼻子、嘴等器官的正常功能，還可能合并各種類型的感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome， MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。面部深度燒傷的治療方法很多，包括濕潤療法、肉芽創(chuàng)面植皮法、包扎療法、干燥結(jié)痂法等，而這些療法溶痂時(shí)間長、創(chuàng)面愈合不良、愈合后遺留瘢痕及畸形、還需要進(jìn)行多次整形手術(shù)修復(fù)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。研究表明，切削痂植皮術(shù)適用于面部深度燒傷患者，尤其在熱帶亞熱帶氣溫高、濕度大的地區(qū)，這些地區(qū)由于其獨(dú)特的氣候特點(diǎn)導(dǎo)致溶痂發(fā)生時(shí)間早，感染率高，在以上地區(qū)該術(shù)式是燒傷的理想治療方法。雖然該術(shù)式對(duì)充足的皮源要求較高，但切削痂植皮術(shù)后的植皮成活率較高，能有效促進(jìn)面部創(chuàng)傷愈合，降低創(chuàng)面感染及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，早期封閉創(chuàng)面能降低瘢痕色素及瘢痕畸形發(fā)生率，同時(shí)縮短治療和恢復(fù)時(shí)間，降低治療成本，減輕患者痛苦和精神壓力，從而大大提高患者治療滿意度[8]。

由于燒傷創(chuàng)面的局部血管遭受破壞，全身應(yīng)用抗生素控制感染的效果大大降低，創(chuàng)面局部應(yīng)用適合的敷料可以明顯加快術(shù)后恢復(fù)同時(shí)降低滲出和感染率[9]。理想的創(chuàng)面敷料應(yīng)具備廣譜抗菌作用且不輕易產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)無毒副作用，其成分不會(huì)對(duì)重要器官造成危害，還可減少滲出、增加引流、減少瘢痕和畸形的產(chǎn)生，保護(hù)創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合[10]。研究發(fā)現(xiàn)，納米銀敷料基本具備以上優(yōu)勢，銀雖然是重金屬，但其少量被人體吸收后幾乎不產(chǎn)生危害，且具有廣譜抗菌性，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯耐藥性。銀的殺菌機(jī)制主要在于降低病原菌的復(fù)制速度，并且破壞其物理結(jié)構(gòu)，從而有效地殺滅細(xì)菌，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，控制感染[11]。納米銀除了具備銀本身的特點(diǎn)，其微小的體積可大大增加其與創(chuàng)面的接觸，輕易進(jìn)入病原菌內(nèi)，迅速消滅病原菌。經(jīng)研究證實(shí)，納米銀可以有效殺滅燒傷創(chuàng)面經(jīng)常感染的產(chǎn)氣莢膜梭菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等病原菌，同時(shí)與傳統(tǒng)銀制劑相比，納米銀遇到水后會(huì)降低其釋放速度，同時(shí)增大顆粒間的接觸面積，其對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶的抑制作用可以保護(hù)多種生長因子不被降解，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，因此將納米銀與載體結(jié)合制成納米銀敷料是燒傷創(chuàng)面最理想的外用敷料之一[12-13]。但是由于其體積微小，其強(qiáng)大的滲透作用是否會(huì)降低使用時(shí)的安全性受到關(guān)注。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，雖然在極高濃度下納米銀會(huì)對(duì)細(xì)胞造成毒性，但當(dāng)其濃度被控制在25g/L以下時(shí)幾乎對(duì)生物體無毒，同時(shí)該濃度可以有效殺滅相關(guān)病原菌，達(dá)到控制感染的目的[14]。而納米銀對(duì)皮膚的刺激性也較小，發(fā)生皮膚過敏現(xiàn)象的概率遠(yuǎn)低于其他傳統(tǒng)制劑，目前研究還表明，納米銀對(duì)孕婦體內(nèi)的胎兒無致畸作用，因此該外用敷料可以促進(jìn)孕婦燒傷創(chuàng)面更快恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的治療效果、抗感染效果以及術(shù)后恢復(fù)速度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明納米銀敷料由于其獨(dú)特的物理及化學(xué)性質(zhì)，可以更好地幫助深度燒傷患者迅速恢復(fù)，值得在臨床中廣泛應(yīng)用使更多的燒傷患者從中受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]龐淑光，葉勝捷，葉鸝柳，等.MEEK微型皮片移植在大面積深度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用體會(huì)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（4）：236-238.

[2]江華，劉安堂.面部燒傷后瘢痕畸形的手術(shù)治療策略[J].中華燒傷雜志，2016，32（8）：452-455.

[3]周艷紅，郝彤，李俊杰，等.新型納米銀基抗感染敷料的研制及生物學(xué)效應(yīng)評(píng)價(jià)[J].軍事醫(yī)學(xué)，2016，40（6）：497-501.

[4]韓立峰.納米銀無菌敷料對(duì)小兒深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療效果起效時(shí)間及美觀滿意度的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（11）：1761-1763.

[5]李巍，陳博，張兵.早期磨削痂生物護(hù)創(chuàng)膜覆蓋術(shù)治療頭面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面療效觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2016，22（12）：1961-1964.

[6]李培龍，王芳，宋國棟，等.大面積深度燒傷患者削痂植皮失血量及其影響因素分析[J]. 中華燒傷雜志，2017，33（2）：111-114.

[7]陳文健，林邦長，徐陸亞運(yùn)，等.燒傷患者創(chuàng)面感染相關(guān)因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（23）：5411-5413.

[8]田晉洪，趙俊豐，楊淑云，等.磨削術(shù)加超薄頭皮移植術(shù)治療燒傷后面部皮膚色素脫失的可行性及療效[J].武警醫(yī)學(xué)，2018，29（1）：64-65.

[9]Liu M，Luo G，Wang Y，et al.Nano-silver-decorated microfibrous eggshell membrane： processing， cytotoxicity assessment and optimization， antibacterial activity and wound healing[J].Sci Rep，2017，7（1）：436.

[10]慈海，熊偉.堿性成纖維細(xì)胞生長因子聯(lián)合納米銀敷料促進(jìn)燒傷殘余創(chuàng)面愈合的效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（26）：78-80.

[11]Jadhav K，Dhamecha D，Bhattacharya D，et al.Green and ecofriendly synthesis of silver nanoparticles： Characterization， biocompatibility studies and gel formulation for treatment of infections in burns[J].J Photochem Photobiol B，2016，155（2）：109-115.

[12]廖米榮，王慧利，郭正祥，等.浸浴結(jié)合銀離子敷料治療大面積燒傷感染患者殘余創(chuàng)面的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（22）：5192-5195.

[13]郭春蘭，席祖洋，鄧紅艷，等.納米銀敷料用于體表慢性難愈合傷口的效果及安全性評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（22）：3477-3480.

[14]向光俊.切削痂植皮手術(shù)聯(lián)合納米銀敷料及光子治療儀輔助治療大面積中重度燒傷的療效[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（s1）：151-153.

[15]毛慶琳，韓冬，付吉東，等.銀離子抗菌凝膠敷料與磺胺嘧啶銀乳膏對(duì)女性面部深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面的處理效果比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（3）：308-309.

[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-05-30

編輯/朱婉蓉