摘 要 最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，但《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)患糾紛范圍的擴(kuò)大，“舉證責(zé)任倒置”的適用問(wèn)題凸顯。醫(yī)患雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任應(yīng)公平分配，法院應(yīng)當(dāng)采取“過(guò)錯(cuò)大概推定原則”的證明規(guī)則，形成對(duì)醫(yī)方是否存在過(guò)失以及是否存在因果關(guān)系的自由心證。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療損害 舉證責(zé)任 《侵權(quán)責(zé)任法》

作者簡(jiǎn)介：姜磊，呼和浩特民族學(xué)院。

中圖分類號(hào)：D925 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.148

人們生活水平的提高必然引起對(duì)健康問(wèn)題的重視。醫(yī)療需求的增加，既推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也對(duì)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)有了更高的要求。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)施，人民法院在審理因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟案件時(shí)，已經(jīng)普遍適用了“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。該項(xiàng)規(guī)定實(shí)施以來(lái)，處理醫(yī)療訴訟案件起到了一定作用，但是也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)一定的負(fù)面影響，醫(yī)方反響較大。2010年7月1日實(shí)行的《侵權(quán)責(zé)任法》為司法實(shí)踐對(duì)醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任分配的適用增加了新的依據(jù)。

一、醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任的基本界定

舉證責(zé)任作為民事訴訟領(lǐng)域的一個(gè)概念，被認(rèn)為是民事訴訟領(lǐng)域最容易引起歧義的術(shù)語(yǔ)之一。 舉證責(zé)任又稱為證明責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己的訴訟主張，提供證據(jù)加以證明的責(zé)任，并在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那闆r下，承擔(dān)舉證不能的敗訴后果。 醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任是發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療損害而引起的醫(yī)患糾紛訴訟涉及的舉證責(zé)任。為了更好地分析醫(yī)療糾紛訴訟中舉證責(zé)任相關(guān)問(wèn)題，我們先就醫(yī)療事故、醫(yī)療損害和醫(yī)患糾紛這幾個(gè)基本概念作一簡(jiǎn)要界定。

所謂醫(yī)療事故，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。過(guò)錯(cuò)包括過(guò)失與故意。在民法領(lǐng)域中用來(lái)描述醫(yī)療事故所界定的對(duì)象更為準(zhǔn)確的詞是“醫(yī)療損害”。“醫(yī)療事故”強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，但是在民法領(lǐng)域中注重的不是對(duì)行為人所施加的行政管理，而是要求行為人應(yīng)當(dāng)盡到法律規(guī)定或合同約定的相應(yīng)義務(wù)以免給他人造成損害，如果行為人違反義務(wù)的行為造成他人損害，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法律義務(wù)而造成患者損害，患者因此享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)，此種損害事實(shí)因醫(yī)療活動(dòng)而產(chǎn)生，所以稱為“醫(yī)療損害”?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任用了十個(gè)條款進(jìn)行規(guī)定，結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，我們將醫(yī)療損害的定義歸納為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，使患者在診療活動(dòng)中受到損害。在通常情況下，醫(yī)療事故和醫(yī)療損害處理不當(dāng)是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的主要原因。醫(yī)患糾紛包括基于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)爭(zhēng)議產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛，也包括與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)的其他醫(yī)患糾紛（如欠付醫(yī)療費(fèi)的糾紛等等）。其中，基于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)爭(zhēng)議產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛被稱為醫(yī)療糾紛，是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過(guò)失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見(jiàn)的情形。 也就是說(shuō)，醫(yī)療糾紛是發(fā)生在醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間的糾紛，是針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的爭(zhēng)執(zhí)。從這個(gè)意義上看，醫(yī)療糾紛是建立在主體地位平等民事法律關(guān)系基礎(chǔ)上的，在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的民事糾紛，是一種民事法律關(guān)系。除了由于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛外，有時(shí)，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒(méi)有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會(huì)引起糾紛。這類糾紛是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的。

當(dāng)醫(yī)療糾紛的解決進(jìn)入訴訟程序時(shí)，便涉及到一個(gè)重要的舉證責(zé)任問(wèn)題。即所謂醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任，它是指發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療損害而引起醫(yī)患糾紛訴訟時(shí)涉及的舉證責(zé)任。這個(gè)定義涉及三層含義。第一含義是指產(chǎn)生醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任的實(shí)體前提條件，即存在醫(yī)療事故和醫(yī)療損害。這個(gè)是必要條件，而不是充分條件。也就說(shuō)雖然有了這個(gè)前提，但沒(méi)有發(fā)生由此引起的醫(yī)療糾紛且必須是訴訟糾紛，也就無(wú)所謂醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任。這就涉及到了第二層含義，即產(chǎn)生醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任的程序前提條件，即發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療損害而引起的醫(yī)患糾紛司法訴訟程序。如果這種醫(yī)療糾紛得到了其他途徑解決而沒(méi)有成為訴訟糾紛，也就無(wú)所謂訴訟糾紛舉證責(zé)任。第三層含義也是此定義的核心，即舉證責(zé)任問(wèn)題。通常，舉證責(zé)任應(yīng)包括三個(gè)層次的意義：一是當(dāng)事人對(duì)自己主張的事實(shí)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)；二是當(dāng)事人提供的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)能夠證明自己的主張具有真實(shí)性；三是當(dāng)事人對(duì)證明其主張不能提供證據(jù)，或者提供的證據(jù)不能證明其主張具有真實(shí)性時(shí)，可能遭受對(duì)其不利的裁判。這是民事舉證責(zé)任的基本含義，也是民事舉證責(zé)任分配的基本原則，即所謂“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。但是醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任由于其涉及專業(yè)領(lǐng)域的特殊性，根據(jù)醫(yī)患雙方對(duì)信息的不對(duì)稱占有狀況，進(jìn)行轉(zhuǎn)換或倒置，即其訴訟舉證責(zé)任通常由醫(yī)方承擔(dān)，即遵循舉證責(zé)任倒置原則。所謂舉證責(zé)任倒置，是舉證責(zé)任分配的一種特殊情形，是指在一定情形下不按舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則決定某個(gè)案件中的舉證責(zé)任分配，而實(shí)行相反的分配規(guī)則，將原來(lái)由一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由另一方當(dāng)事人承擔(dān)。舉證責(zé)任倒置實(shí)際上是將事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯娘L(fēng)險(xiǎn)在雙方當(dāng)事人之間重新分配?，F(xiàn)代社會(huì)科技進(jìn)步日新月異，生產(chǎn)力高速發(fā)展，各種新型危險(xiǎn)事項(xiàng)激增，公害責(zé)任急劇發(fā)展，使受害人在訴訟中經(jīng)常遇到舉證困難。有些危險(xiǎn)事故發(fā)生的原因十分復(fù)雜，且技術(shù)性強(qiáng)，在發(fā)生過(guò)程中行為人常常處于壟斷主要證據(jù)的地位。 在此情況下，按照傳統(tǒng)的侵權(quán)法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任和“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任分配規(guī)則，不能為當(dāng)事人提供充分的救濟(jì)，這就對(duì)侵權(quán)法和證據(jù)法都提出了如何對(duì)危險(xiǎn)責(zé)任中的受害人進(jìn)行有效救濟(jì)和全面保護(hù)的問(wèn)題。出于平衡社會(huì)利益和保護(hù)處于弱者地位的受害人正當(dāng)權(quán)益的需要，侵權(quán)法上的過(guò)錯(cuò)推定和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任、證據(jù)法上的舉證責(zé)任倒置制度應(yīng)運(yùn)而生 。舉證責(zé)任倒置包括實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定。在現(xiàn)行的特殊侵權(quán)案件中，舉證責(zé)任倒置或適用過(guò)錯(cuò)推定，或適用因果關(guān)系推定，即過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任倒置和因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置。在對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件審理過(guò)程中，法院根據(jù)案件性質(zhì)，將要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即醫(yī)療侵權(quán)既要適用因果推定，也適用過(guò)錯(cuò)推定。

醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任的做法，從總體上講有利于患者利益的保護(hù)。但在具體運(yùn)行過(guò)程中，缺乏實(shí)體法上的支撐，同時(shí)也引起了過(guò)度醫(yī)療增加醫(yī)療成本等，給醫(yī)患雙方都帶來(lái)了諸多問(wèn)題。

二、侵權(quán)責(zé)任法及之前相關(guān)法律對(duì)于醫(yī)療糾紛訴訟中舉證責(zé)任的規(guī)定

（一）相關(guān)法律文本之規(guī)定

2002年9月1日國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式施行。其對(duì)醫(yī)療事故的概念做了明確的界定，把醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)歸屬于民法上的侵權(quán)責(zé)任。早在2001年12月21日出臺(tái)并沿用至今的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，該《規(guī)定》第4條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：“……由醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！弊罡呷嗣穹ㄔ哼@一司法解釋將過(guò)錯(cuò)推定原則作為醫(yī)療事故民事責(zé)任的歸責(zé)原則，明確了在醫(yī)療事故糾紛案件中實(shí)行舉證責(zé)任倒置。對(duì)由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有證明醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與患者的傷害沒(méi)有因果關(guān)系才能免責(zé)。所以2002年4月1日以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任一直實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則。

而于2010年7月1日施行的《侵權(quán)責(zé)任法》改變了這種歸責(zé)原則，轉(zhuǎn)為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即患者將承擔(dān)舉證責(zé)任：由患方承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患方“損害”有過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任。這就從立法層面上，大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的舉證負(fù)擔(dān)，而患方的舉證負(fù)擔(dān)則加重。同時(shí)為了保障作為弱勢(shì)群體的患方的權(quán)益，該法第58條規(guī)定有三種情形可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：“（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！?/p>

（二）法律規(guī)定之間的沖突及司實(shí)踐中的適用

通過(guò)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《侵權(quán)責(zé)任法》的相應(yīng)證明責(zé)任的規(guī)定，可以看到他們對(duì)證明責(zé)任的分配存在著“沖突”。根據(jù)立法法的立法精神及相關(guān)規(guī)定——法律的效力高于行政法規(guī)、地方性法規(guī)、規(guī)章。行政法規(guī)的效力高于地方性法規(guī)、規(guī)章；同一機(jī)關(guān)制定的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章，特別規(guī)定與一般規(guī)定不一致的，適用特別規(guī)定；新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的，適用新的規(guī)定。我們得出在醫(yī)療糾紛訴訟中在適用法律時(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》相沖突的部分都將失去法律效力。

三、司法實(shí)踐中醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的具體路徑

（一）倒置與否的討論

1.醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任倒置的設(shè)計(jì)考量

根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第64條的規(guī)定，“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！奔次覈?guó)民事訴訟法在舉證責(zé)任的分配上堅(jiān)持“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的基本原則。那么，《證據(jù)規(guī)定》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟確立舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則，這主要是考慮到醫(yī)療行為自身所具有的高度專業(yè)性、相對(duì)封閉性和復(fù)雜性等特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，通過(guò)將舉證責(zé)任分配給醫(yī)院，由其證明不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，這樣有助于保護(hù)患方，患方不具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，在醫(yī)生面前對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議處于被動(dòng)地位，如果由患方舉證證明醫(yī)方過(guò)錯(cuò)，對(duì)于患者顯然過(guò)于苛刻?；颊吲c醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比如此弱勢(shì)，如果依據(jù)舉證責(zé)任的一般規(guī)則，患者往往因舉證不能而無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。為平衡當(dāng)事人利益，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨，《規(guī)定》對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則。 醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置有利地促進(jìn)醫(yī)療侵權(quán)訴訟當(dāng)事人之間實(shí)質(zhì)上公平、正義的實(shí)現(xiàn)。

2. 醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任倒置的缺陷所在

（1）醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置，缺少法律基礎(chǔ)。 包括：首先，它缺乏實(shí)體法依據(jù)。由于舉證責(zé)任倒置作為證據(jù)規(guī)則的非常態(tài)情形，其適用條件是非常嚴(yán)格，必須有實(shí)體法作支撐，這是法學(xué)界的共識(shí)；其次，缺少法理基礎(chǔ)。醫(yī)療行為侵權(quán)與《證據(jù)規(guī)定》第4條規(guī)定的前7種由被告舉證的侵權(quán)訴訟不同，醫(yī)生的醫(yī)療行為非為自身的利益而是為了患者的利益而實(shí)施的，醫(yī)患雙方目的是一致的，醫(yī)患關(guān)系不是一種對(duì)立關(guān)系而是一種協(xié)作關(guān)系。從這個(gè)角度講，醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任應(yīng)當(dāng)比其他幾種侵權(quán)責(zé)任更輕。然而，《證據(jù)規(guī)定》卻規(guī)定，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)施因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任倒置，在情理上都是難以令醫(yī)方接受的。舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，不僅沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系利益一致的特點(diǎn)，而且還會(huì)加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化態(tài)勢(shì)；最后，最高人民法院雖有司法解釋權(quán)，但必須嚴(yán)格限定在“應(yīng)用法律問(wèn)題”的范圍。最高人民法院出臺(tái)的《民事訴訟證據(jù)規(guī)則》對(duì)《民事訴訟法》和《民法通則》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均沒(méi)有規(guī)定的醫(yī)療侵權(quán)案件作出舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，顯然超出了法律解釋的范疇，似有立法之嫌。

（2）醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置還有一系列問(wèn)題。如舉證責(zé)任倒置逼著醫(yī)生在醫(yī)療行為中為了保護(hù)自己，避免在醫(yī)患糾紛中敗訴，過(guò)度檢查，為不敗訴而悉心保留好各種證據(jù)，為提高安全系數(shù)而不積極施治，把風(fēng)險(xiǎn)留給病人，帶來(lái)了諸多問(wèn)題。

（3）醫(yī)學(xué)本身所具有的不確定性造成醫(yī)院舉證不能。醫(yī)學(xué)的診斷和治療過(guò)程是對(duì)疾病不斷進(jìn)行探索和修正的過(guò)程，在這中間存在諸多不確定因素，亦存在許多未知領(lǐng)域無(wú)法被現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)所解釋。受醫(yī)學(xué)科學(xué)工作特點(diǎn)的局限，特別是臨床工作規(guī)律的局限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤診誤治是無(wú)法從根本上完全避免的。

另外，在司法解釋中實(shí)行因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任倒置，可能會(huì)導(dǎo)致一些人濫用訴權(quán)。據(jù)《人民法院報(bào)》報(bào)道，從2002年4月1日起，人民法院審理醫(yī)患糾紛案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，醫(yī)患糾紛案件數(shù)量猛增。 《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任“正置”后，醫(yī)療糾紛案件數(shù)量有所平抑。

（二）實(shí)踐中舉證責(zé)任分配的具體適用構(gòu)想

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動(dòng)中受到傷害并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，進(jìn)行賠償。如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。

即使按照《證據(jù)規(guī)則》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間發(fā)生的侵權(quán)糾紛也不都適用醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”。同時(shí)，舉證責(zé)任倒置只是舉證責(zé)任的重新分配，不能將舉證責(zé)任倒置理解為免除了患者所有舉證責(zé)任，患者一方也負(fù)有一定的舉證責(zé)任。司法解釋中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的糾紛不是因醫(yī)療行為引起的，則不適用關(guān)于醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，應(yīng)該按一般的民事侵權(quán)案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的證據(jù)分配原則。這時(shí)患者要向法院提供一定的證據(jù)，就侵權(quán)行為和損害后果提出證據(jù)，證明自己在哪家醫(yī)院就診或手術(shù)過(guò)，以及醫(yī)院對(duì)自己的權(quán)益造成了侵害。即使是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任也不是完全的“倒置”，司法解釋規(guī)定的只是部分舉證責(zé)任倒置，即只對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任新的規(guī)定，使我國(guó)民事賠償責(zé)任原則重新得到了統(tǒng)一，“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”不再成為醫(yī)療訴訟中法律考量的核心和重點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，我們認(rèn)為在醫(yī)療糾紛訴訟中具體的證明責(zé)任應(yīng)該作如下分配：

1.患方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患方“損害”有過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患方應(yīng)就自己接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療因醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)而使自己受損害的事實(shí)進(jìn)行舉證。近八年的司法實(shí)踐中患方的舉證一般申請(qǐng)由專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定后的鑒定報(bào)告。《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之后，醫(yī)療事故鑒定也不會(huì)成為歷史，患方告醫(yī)方，患方作為原告需要首先舉證，大部分患方會(huì)采取司法鑒定的方式舉證，要求醫(yī)方配合鑒定；個(gè)別地區(qū)目前仍可以進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。做什么鑒定主要看進(jìn)入司法訴訟程序時(shí)患起訴時(shí)的案由或者在進(jìn)入司法訴訟程序前在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會(huì)階段或衛(wèi)生行政部門(mén)處理階段。如果兩類鑒定報(bào)告結(jié)論相同的話，法院適用沒(méi)有異議，法院可以根據(jù)證據(jù)直接判案；如果兩類鑒定報(bào)告結(jié)論不同的話，法院會(huì)根據(jù)民事訴訟法的要求，要求兩份證據(jù)的提供者出庭質(zhì)證，最終做出裁定，實(shí)踐中人民法院采信通過(guò)人民法院委托的司法鑒定報(bào)告結(jié)論者居多。

2.醫(yī)方也應(yīng)積極對(duì)是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行舉證

《侵權(quán)責(zé)任法》雖然取消了醫(yī)療糾紛訴訟中舉證責(zé)任倒置，但是，在一起醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能因此不再積極主動(dòng)的進(jìn)行舉證準(zhǔn)備，我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)做的舉證內(nèi)容應(yīng)主要包括：第一，患者的損害結(jié)果與醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系；第二，醫(yī)療行為中沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

3.對(duì)于醫(yī)療糾紛訴訟中雙方當(dāng)事人的其他主張，仍應(yīng)適用“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患方應(yīng)就自己接受過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的事實(shí)和自己受損害的事實(shí)及程度進(jìn)行舉證。前一個(gè)事實(shí)的提供要求患者注意保管各種住院的手續(xù)單和交費(fèi)單，后一個(gè)事實(shí)的提供要求患者拿出能夠表明接受醫(yī)療行為前后患者本人的健康狀況及前后的差異?；颊哌€要對(duì)本人及其家屬的財(cái)產(chǎn)損害和精神損害的程度進(jìn)行舉證。同時(shí)對(duì)于患者而言，也只有提供合法、完備、可信的證據(jù)，人民法院才會(huì)支持其訴訟請(qǐng)求。

醫(yī)方在應(yīng)訴中，除按《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》負(fù)舉證責(zé)任外，為了反駁原告的主張，還應(yīng)該對(duì)“原告與被告不存在醫(yī)療行為”、“損害結(jié)果不存在”、“原告存在過(guò)錯(cuò)”、“損害結(jié)果的程度比原告所證明的小”等負(fù)舉證責(zé)任。

4.法院在醫(yī)療糾紛訴訟中，以患方舉證為一般原則，特定情況下適用“過(guò)錯(cuò)大概推定原則”

即在患方已證明侵權(quán)行為的因果關(guān)系、損害事實(shí)等構(gòu)成要件的情況下，就醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)的問(wèn)題，患方若能證明依一般情況下?lián)p害的發(fā)生“非過(guò)錯(cuò)不致發(fā)生”，則法院根據(jù)具體個(gè)案的需要可以推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)；若醫(yī)方提不出反證，則醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。由法院運(yùn)用證明標(biāo)準(zhǔn)和舉證責(zé)任輪換的方法來(lái)平衡雙方的舉證能力。

總之，我們認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)患雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任應(yīng)公平分配，法院應(yīng)當(dāng)采取“過(guò)錯(cuò)大概推定原則”的證明規(guī)則，形成對(duì)醫(yī)方是否存在過(guò)失以及該過(guò)失與患方損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系的自由心證。這樣，能夠正確處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全。

注釋：

王利明.舉證責(zé)任倒置的概念和特征.人民法院報(bào).2002-12-13.

江偉.民事訴訟法學(xué)原理.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社.2000.500.

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陳祥高、胡科剛、邢燕玲.舉證責(zé)任倒置淺議.中國(guó)法院網(wǎng)： http： //www. chinacourt. org/public/detai.lphp？ id=109127.2006-07-01.

宋春雨.關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的理解與適用.人民司法.2002（2）.8.

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馮薇.北京地區(qū)部分醫(yī)院管理者、法官、律師“舉證責(zé)任倒置”專題座談會(huì)綜述.中國(guó)醫(yī)院.2004，8（3）.12.