王君 朱希良

甲狀腺腺葉切除術常見并發(fā)癥為喉返神經醫(yī)源性損傷,據不完全統(tǒng)計, 其發(fā)生率處于8%~30%, 對患者身體健康和日常生活造成嚴重影響, 其中雙側喉返神經損傷會造成呼吸困難, 誘發(fā)窒息, 因此在甲狀腺腺葉切除術操作過程中, 如何對喉返神經進行保護成為醫(yī)學界研究重點［1-3］。本次研究基于上述背景, 探討了甲狀腺腺葉切除術中膜性解剖技術對喉返神經的保護作用, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月~2017年2月在本院接受甲狀腺腺葉切除術患者74例作為研究對象進行回顧性分析, 所有患者均具有手術指征, 本探究經過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：無手術禁忌證患者；知情且自愿參與患者。排除標準：肝腎等重要臟器嚴重功能障礙患者；神志不清或意識模糊患者；語言障礙患者；中途退出探究患者。將患者隨機分為對照組和觀察組, 各37例。對照組男19例,女18例；年齡25~65歲, 平均年齡(37.93±10.02)歲；其中結節(jié)性甲狀腺囊腫16例, 甲狀腺瘤12例, 分化型甲狀腺癌9例。觀察組男20例, 女17例；年齡23~64歲, 平均年齡(38.47±10.51)歲；其中結節(jié)性甲狀腺囊腫15例, 甲狀腺瘤14例, 分化型甲狀腺癌8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者進行甲狀腺腺葉切除術, 具體操作過程中觀察組應用膜性解剖術保護喉返神經, 對照組采用常規(guī)腺葉切除術式。觀察組患者行全身麻醉(全麻), 氣管插管,取仰臥位, 肩部墊高, 頸部后仰, 行甲狀腺常規(guī)暴露, 選取甲狀腺真假被膜之間的囊鞘間隙顯露患側甲狀腺腺葉, 切斷甲狀腺峽部, 解剖氣管前筋膜, 切斷Berry韌帶達氣管外側1/2,從而解除甲狀腺頸前固定。隨后向外下方牽引, 向上游離切斷甲狀腺懸韌帶進入環(huán)甲間隙, 結扎甲狀腺上動脈前支和夾支。找出Zukerkandl結節(jié), 緊貼真被膜, 向后外側游離在外后方氣管食管疏松組織中即可隱約發(fā)現(xiàn)喉返神經。神經外面被有一層透明組織膜可以準確辨認神經全程走向, 不再刻意顯露喉返神經。順沿向下離斷進出甲狀腺下極血管, 所有操作均在膜間隙內進行, 直至腺葉在被膜內完整切除。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察兩組喉返神經損傷情況及生活質量評分。喉返神經損傷參考《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》［4］內容制定評判標準, 具體為：患者術前聲帶功能無異常情況, 術后聲音出現(xiàn)沙啞情況, 纖維喉鏡檢查結果表明喉返神經損傷, 分為暫時性損傷和永久性損傷, 前者6個月內聲帶功能恢復正常, 后者6個月后仍存在聲帶活動異常情況［5］。生活質量評價選取健康狀況調查簡表(SF-36)表進行評價, 包括身體機能、軀體疼痛、心理狀態(tài)和社會功能, 每項滿分100分, 分值越高說明生活質量越佳。

2. 1 兩組患者治療后喉返神經受損率比較 觀察組治療3、6個月后喉返神經受損率分別為8.11%和0, 均低于對照組29.73%和21.62%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者生活質量評分比較 治療后, 觀察組患者生活質量各項評分均明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 2。

2 結果

表1 兩組患者治療后喉返神經受損率比較［n(%)］

表2 兩組患者生活質量評分比較±s, 分)

表2 兩組患者生活質量評分比較±s, 分)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 身體機能 軀體疼痛 心理狀態(tài) 社會功能觀察組 37 22.17±1.78a 20.21±2.15a 20.57±2.31a 21.61±2.33a對照組 37 19.33±1.15 17.71±2.11 17.66±2.98 17.19±2.21 t 8.152 5.048 4.695 8.372 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

在甲狀腺腺葉切除術操作過程中, 由于喉返神經解剖位置較為特殊, 具有較高的神經變異率, 肉眼很難有效識別,進而造成喉返神經損傷, 基于此為了有效保護患者喉返神經,正確識別喉返神經尤為重要［6,7］。人體兩側喉返神經位置較高, 且其并未同右鎖骨下動脈上行部分交叉, 而是經頸段分出可直接入喉, 解剖操作極易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷［8］。同時機體甲狀腺喉返神經位于甲狀軟骨下方, 其位置較為特殊, 手術過程中若辨別不清會導致醫(yī)源性損傷, 因此在甲狀腺腺葉切除術操作過程中, 應暴露喉返神經, 以此強化對喉返神經功能的保護作用［9］。本次研究選擇行甲狀腺腺葉切除術患者作為研究對象, 合理應用膜性解剖顯露喉返神經術, 樹立一個膜性間隙概念, 在熟悉喉返神經、甲狀腺、Berry韌帶解剖的基礎上, 認為甲狀腺后背側的筋膜組織將喉返神經、甲狀腺、Berry韌帶三者纏繞在一起［10］。甲狀腺與喉返神經、Berry韌帶、甲狀腺的膜性關系恰似小腸與腸系膜內神經血管淋巴結的關系。甲狀腺和喉返神經均被兩層組織膜包繞, 并且兩層膜在移行處融合, 所以在融合處游離甲狀腺是安全的。甲狀腺是獨立的單元器官結構, 與周圍的組織都有一個膜性間隙。在膜性間隙內切除甲狀腺是安全的。相關研究結果顯示,喉返神經在入喉前, 約有30%左右分為兩支, 前支側粗大,后支側細小, 手術過程中不易辨認, 在傳統(tǒng)的腺葉切除術式容易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

綜上所述, 利用膜性解剖技術在甲狀腺腺葉切除術中對保護喉返神經有積極的作用, 值得進一步推廣。