王麗 王秋月

[摘要] 目的 探討布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)（PS）治療胎糞吸入綜合征（MAS）新生兒的臨床效果。 方法 選擇2014年5月～2017年5月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院收治的98例MAS患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各49例。對(duì)照組給予PS治療，治療組給予PS聯(lián)合布地奈德治療，均為氣管內(nèi)滴入。評(píng)價(jià)并比較兩組臨床療效。記錄并比較兩組治療前（0 h）及治療后12、24、48 h的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及經(jīng)皮血氧飽和度（TcSaO2），兩組住院時(shí)間、氧暴露時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，兩組治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 治療組的總有效率為93.88%（46/49），高于對(duì)照組的75.51%（37/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、TcSaO2均明顯優(yōu)于0 h時(shí)（P < 0.05），且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，PaO2、TcSaO2均逐漸升高，PaCO2均逐漸降低，治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、TcSaO2均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療組的住院時(shí)間、氧暴露時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 布地奈德聯(lián)合PS治療MAS的臨床效果顯著，能夠縮短治療時(shí)間，改善患兒的氧合功能，且并發(fā)癥較少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胎糞吸入綜合征；布地奈德；肺表面活性物質(zhì)；療效

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0067-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of Budesonide combined with pulmonary surfactant （PS） in neonates with meconium aspiration syndrome （MAS）. Methods A total of 98 neonates with MAS in General Hospital of China Aviation of China Medical University from May 2014 to May 2017 were enrolled and divided into the control group （n = 49） and the treatment group （n = 49） by random number table. The control group was treated with PS dropping into trachea， the treatment group was treated with Budesonide combined with PS dropping into trachea， both were intratracheal drops. The clinical efficacy of the two groups； the PaO2， PaCO2 and TcSaO2 of the two groups at the times of before treatment （0 h）， 12 h after treatment， 24 h after treatment and 48 h after treatment； the hospital stays， oxygen exposure time and mechanical ventilation time of the two groups were recorded and compared. The adverse reactions rates of the two groups after treatment were compared. Results The total efficacy rate of the treatment group was 93.88% （46/49）， was higher than that of the control group [75.51% （37/49）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The PaO2， PaCO2 and TcSaO2 of the two groups at each time poinits after treatment were significantly better than at the times of 0 h （P < 0.05）， as the extension of time， the PaO2 and TcSaO2 gradually increased， the PaCO2 gradually reduced， and the PaO2， PaCO2 and TcSaO2 of the treatment group at each time points after treatment were significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The hospital stays， oxygen exposure time and mechanical ventilation time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the adverse reaction rate of the treatment group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Budesonide combined with PS in the treatment of neonates with MAS has a good efficacy and low adverse reactions， can reduce the treatment time， improve the oxygenation function， it is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Meconium aspiration syndrome； Budesonide； Pulmonary surfactant； Efficacy

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是一種兒科常見的新生兒呼吸道疾病，指胎兒在宮內(nèi)或分娩時(shí)吸入被胎糞污染的羊水引起呼吸道機(jī)械性阻塞，繼發(fā)肺部炎癥或一系列全身性的綜合征，多發(fā)生于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒，主要臨床表現(xiàn)有呼吸急促、酸中毒、低氧血癥等[1-2]。MAS具有較高的發(fā)病率和病死率，在我國(guó)的發(fā)病率為1.2%，病死率高達(dá)12%，能夠?qū)е禄純汉粑ソ摺饴?、肺損傷、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等，嚴(yán)重威脅著新生兒的身體健康，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因[3]。目前，臨床治療MAS主要采用機(jī)械通氣、無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)（continuous postive airway pressure，CPAP）輔助通氣、氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）等措施，然而臨床療效并不理想，且有發(fā)生氣胸、肺出血、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因此尋找更加安全有效的措施用于MAS治療，是臨床上亟待解決的難題[4]。研究表明[5]，胎糞能夠通過(guò)損傷肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)減少PS的合成，還能夠抑制PS的活性。近年來(lái)，PS治療MAS引起廣泛的關(guān)注，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中具有較好的療效[6]。布地奈德是一種局部高效的糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用，還能夠減輕抗炎抗體的酶促反應(yīng)，減少支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放，從而抑制支氣管平滑肌收縮，降低氣道阻力，改善肺的通氣和換氣功能，可用于MAS的治療[7]。目前，臨床上對(duì)布地奈德聯(lián)合PS氣管內(nèi)滴入治療MAS方面的資料很少。本研究探討布地奈德聯(lián)合PS氣管內(nèi)滴入治療MAS的臨床效果，以期為臨床治療MAS提供新的思路或方法，研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2017年5月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的98例MAS患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4版）中有關(guān)MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①X線胸片顯示肺部有片狀或顆粒狀陰影；②出生后不久出現(xiàn)呼吸困難、臉色青紫，且伴有Ⅱ型呼吸衰竭；③聲門下可見胎糞顆?；蛴叙こ硖ゼS污染羊水；④有產(chǎn)時(shí)窒息或?qū)m內(nèi)窘迫史。（2）出生日齡≤24 h。（3）胎齡≥37周，體重≥2500 g。（4）患兒監(jiān)護(hù)人知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重的急慢性疾病患兒；②嚴(yán)重先天畸形患兒；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患兒。將98例入選患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各49例。兩組性別、發(fā)病時(shí)齡、胎齡、出生體重、分娩方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患兒于入院后均給予常規(guī)治療，包括抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、引流氣道分泌物等。兩組患兒在入院2 h后均給予PS（購(gòu)自意大利凱西制藥公司，規(guī)格240 mg/劑，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030598）治療，氣管內(nèi)滴入，100 mg/kg，使用前使藥品常規(guī)復(fù)溫至室溫，搖勻后滴入；治療組患兒在給予PS之前先給予布地奈德（購(gòu)自阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格1 mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475）治療，氣管內(nèi)滴入，0.25 mg/kg。患兒如果在治療12 h后呼吸困難無(wú)改善甚至加重，胸片復(fù)查顯示肺部炎癥增加，且排除肺氣漏，則給予第2次PS治療。

1.3 臨床療效

臨床療效主要分為3個(gè)等級(jí)：①顯效：治療12 h后患兒的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）提高>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②有效：治療48 h后患兒的PaO2提高>10 mmHg；③無(wú)效：治療后患兒的PaO2無(wú)明顯改善[9]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo) 記錄并比較兩組治療前（0 h）、治療后12、24、48 h的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及經(jīng)皮血氧飽和度（TcSaO2）。采集兩組患兒動(dòng)脈血1 mL，加肝素抗凝，應(yīng)用PL2200型普朗血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 臨床指標(biāo) 記錄并比較兩組住院時(shí)間、氧暴露時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4.3 并發(fā)癥的發(fā)生評(píng)價(jià) 記錄并比較兩組患兒治療后持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、肺出血、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率為93.88%，高于對(duì)照組的75.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.376，P = 0.012）。見表2。

2.2 兩組治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、TcSaO2與0 h時(shí)比較均有明顯改善（P < 0.05），且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，PaO2、TcSaO2均逐漸升高，PaCO2均逐漸降低，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、TcSaO2比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組住院時(shí)間、氧暴露時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

治療組的住院時(shí)間、氧暴露時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，治療組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.288，P = 0.022）。見表5。

3 討論

研究表明，MAS的發(fā)病與化學(xué)性炎癥、肺動(dòng)脈高壓、胎糞吸入及氣道不均勻阻塞等因素有密切聯(lián)系[10]。胎糞吸入后，肺泡有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，從而影響毛細(xì)血管的通透性，使肺泡血管屏障被破壞而出現(xiàn)水腫，滲出的蛋白降低PS的活性，增加了肺泡表面的張力，另外肺泡水腫、缺氧、酸中毒等會(huì)損傷肺泡型細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡塌陷，降低PS的活性和生成量，最終導(dǎo)致患兒肺不張[11-12]。PS主要存在于肺泡內(nèi)面，在維持肺泡正常通氣功能中有重要作用，具有穩(wěn)定肺泡、降低肺表面張力、防止肺泡萎縮、減少肺泡滲出、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓、維持功能殘氣量等作用[13]。近年來(lái)，有研究表明[14]，應(yīng)用外源性PS治療MAS，能夠減少滲出的蛋白進(jìn)入到肺泡間隙，從而拮抗胎糞對(duì)PS的抑制，改善肺泡的順應(yīng)性，縮短治療時(shí)間，還能夠下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)節(jié)和表達(dá)，改善肺部炎性反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，糖皮質(zhì)激素能夠減輕MAS患兒的炎性反應(yīng)，改善肺功能，還能避免肺泡PS的失活，有利于MAS病情緩解。布地奈德是表面吸附性糖皮質(zhì)激素類藥物，較小的劑量就能發(fā)揮藥效，在支氣管黏膜發(fā)揮抗炎作用，修復(fù)損傷氣道，降低氣道阻力，改善肺部通氣和換氣功能[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率為93.88%，對(duì)照組為75.51%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組的住院時(shí)間、氧暴露時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示布地奈德聯(lián)合PS治療MAS的臨床效果顯著，能夠明顯縮短治療時(shí)間。這可能是由于布地奈德不僅減輕炎性反應(yīng)、改善肺功能，還能夠避免肺泡PS失活，聯(lián)合外源性PS，具有協(xié)同作用，治療MAS的效果較好[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2及TcSaO2均較0 h時(shí)明顯改善（P < 0.05），且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，PaO2和TcSaO2均逐漸升高，PaCO2均逐漸降低，治療組在治療后各時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、TcSaO2升高或降低的幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01）。提示布地奈德聯(lián)合PS能夠明顯改善MAS患兒的氧合功能。MAS患兒的氣道阻塞、PS失活、氣道炎性反應(yīng)等能夠引起嚴(yán)重酸中毒、缺氧、高碳酸血癥等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管收縮和舒張因子水平失衡，引起早期肺血管收縮和后期肺血管重塑，影響血?dú)庵笜?biāo)[20]。布地奈德具有較強(qiáng)的局部抗炎作用，減輕炎性反應(yīng)；而外源性PS能夠增加PS代謝池，減少蛋白往肺泡間隙的滲入，阻滯胎糞對(duì)PS合成和分泌的抑制，從而改善血?dú)庵笜?biāo)，提高肺泡的順應(yīng)性[21]。

另外本研究結(jié)果顯示，治療后治療組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示布地奈德聯(lián)合PS治療MAS的并發(fā)癥較少，安全性較好。布地奈德首次經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)約90%被代謝，而代謝產(chǎn)物并沒有明顯的糖皮質(zhì)激素活性，因此全身不良反應(yīng)較少，也不抑制下丘腦-垂體-腎上腺素軸，聯(lián)合外源性PS，并發(fā)癥較少[22]。

綜上所述，布地奈德聯(lián)合PS治療MAS的臨床效果顯著，能夠縮短治療時(shí)間，改善患兒的氧合功能，且并發(fā)癥較少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-23 本文編輯：任 念）