楊寶義 汪蓉 鄧春艷 馬小芳 郭學珍 李亞玲

[摘要] 目的 探討問題管理模式在ICU輸血安全管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年7月～2017年6月在十堰市太和醫(yī)院ICU住院且需輸血治療的378例患者作為研究對象。其中2016年7～12月的182例患者作為問題管理（MBP）實施前組，采用傳統(tǒng)的方式進行輸血安全管理。2017年1～6月的196例患者作為MBP實施后組，采用問題管理模式進行輸血安全管理。比較兩組輸血安全管理的達標率和患者對護理工作滿意度。 結(jié)果 將問題管理模式引入到患者的輸血安全管理之中后，ICU輸血安全管理的達標率（59/60例，98.3%）高于實施前（55/60例，91.67%）（P < 0.05）。MBP實施后患者對護理工作的滿意度為97.96%，高于實施前的92.31%（P < 0.05）。 結(jié)論 MBP模式可以有效提高患者輸血安全管理的護理質(zhì)量和患者對護理工作滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 問題管理；輸血；護理安全

[中圖分類號] R457.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0156-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of management by problem in safety management of ICU blood transfusion. Methods From July 2016 to June 2017， a total of 378 patients who were hospitalized in the ICU at Taihe Hospital of Shiyan City and required blood transfusion were selected as study subjects. A total of 182 patients from July to December 2016 were served as a before MBP group and traditional methods were used for blood transfusion safety management， while 196 patients from January to June 2017 were treated as after MBP group， and the problem management model was used to management by problem for blood transfusion safety. The standard rate of blood transfusion safety management and the satisfaction of patients to nursing work were compared between two groups. Results After the problem management model was introduced into the patient′s blood transfusion safety management， the compliance rate of ICU blood transfusion safety management （59/60 cases， 98.3%） was higher than that before the implementation （55/60 cases， 91.67 %） （P < 0.05）. After the implementation of MBP， the patient′s satisfaction was 97.96%， which was higher than the 92.31% before implementation （P < 0.05）. Conclusion MBP model can improve the nursing quality of blood transfusion safety management and the satisfaction of patients to nursing work， and it is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Management by problem； Blood transfusion； Nursing safety

輸血作為一項能夠挽救患者生命的治療措施，在現(xiàn)代醫(yī)療中占有非常重要的地位[1-2]。特別是在重癥監(jiān)護室（ICU），由于患者大多病情比較危重、并發(fā)癥多，很多都需要接受輸血治療。然而，由于輸血本身可能會并發(fā)多種不良反應(yīng)，加之輸血過程復雜、關(guān)鍵環(huán)節(jié)相對較多，潛在的安全隱患相對較多，嚴重威脅到患者的生命安全。因此，輸血的安全管理受到管理者越來越多的關(guān)注[3]。護士作為臨床輸血過程中的評估者、核對者、執(zhí)行者和反饋者，在患者安全輸血過程中扮演著重要的角色[4-5]，護士主動參與到患者輸血管理過程之中對提高臨床輸血護理的質(zhì)量有著非常重要作用[6]。問題管理（management by problem，MBP）模式是一種新的思維和管理方法，該模式以解決問題為導向，以挖掘問題、表達問題、歸結(jié)問題、處理問題為切入點，借助問題進行管理[7-8]。十堰市太和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科（ICU）自2017年初將MBP引入到患者的輸血安全管理之中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月在我院ICU住院且需輸血治療的378例患者作為研究對象。納入患者為胸外傷、腹部外傷、失血性休克、腦外傷、腦出血、消化道大出血、先心病術(shù)后、瓣膜置換術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后等疾病。其中2016年7～12月的182例患者作為MBP實施前組，男102例，女80例；年齡18～72歲，平均（42.86±12.45）歲；文化程度：初中及以下89例，初中以上93例。APACHEⅡ評分20～36分，平均（25.86±6.71）分。2017年1～6月的196例患者作為MBP實施后組，男127例，女69例；年齡19～81歲，平均（46.21±15.36）歲；文化程度：初中及以下95例，初中以上101例。APACHEⅡ評分21～35分，平均（24.72±5.96）分。兩組患者在病種、性別、年齡、文化程度、病情程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

兩組患者均由醫(yī)生遵循科學合理用血的原則、嚴格按照輸血適應(yīng)證評估后給予輸血，輸血前醫(yī)生充分告知患者或其代理人輸血目的及相關(guān)注意事項、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，獲得患者或其代理人的知情同意并簽署《輸血知情同意書》。

MBP實施前組采用傳統(tǒng)的方式進行輸血，大致流程為醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑后護士打印輸血條形碼粘貼于備血試管上——床頭核對無誤后采血——送備血于輸血科——輸血科配好血后通知病房——病房取血，核對無誤后輸血——輸血完畢后填寫不良反應(yīng)報告單，連同血袋送回輸血科。

MBP實施后組將MBP引入到患者的輸血安全管理之中，按發(fā)現(xiàn)問題——分析問題——解決問題——績效改進的過程進行實施，具體方法如下：

1.2.1 成立MBP管理小組

成立ICU輸血安全 MBP管理小組，由護士長任組長，主要負責患者輸血的質(zhì)量控制；3名副護士長為副組長，分別負責輸血及MBP相關(guān)知識的培訓、日常輸血過程的監(jiān)控以及輸血質(zhì)量的持續(xù)改進；全體護士作為小組成員，負責按要求落實患者的輸血治療。

1.2.2 評估輸血過程中存在的問題

2017年1月，針對輸血的安全管理，結(jié)合護理部制訂的輸血安全管理質(zhì)量控制標準，對38人次的輸血全過程進行詳盡的評估和檢查，共發(fā)現(xiàn)存在問題3項5處。輸血前：①個別護士取血時取血箱內(nèi)未放置冰塊；②個別患者大量輸血時取回的血液放置在病房內(nèi)，溫度偏高；輸血中：①個別護士輸血時未使用移動護理終端（PDA）掃描血袋標簽條碼；②部分護士輸血過程中未懸掛血型牌；相關(guān)記錄：輸血護理記錄雙人核對后簽名不及時。

1.2.3 解決方法

1.2.3.1 組織全科護理人員加強相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章制度、質(zhì)控標準的學習 根據(jù)檢查過程中暴露的問題，組織全體護理人員學習《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》《緊急搶救配合性輸血管理制度》《控制輸血嚴重危害預(yù)案》以及護理部下發(fā)的《輸血安全管理質(zhì)量控制標準》等內(nèi)容，并結(jié)合日常工作實際、組織安全警示教育、進行輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練等方式不斷強化全體護理人員的安全意識。

1.2.3.2 引入信息化技術(shù)，實行閉環(huán)管理 科室嚴格執(zhí)行護理部要求，將信息化技術(shù)引入到輸血全過程中，護理部和輸血科不定時抽查整個輸血過程的落實情況，對于抽查過程中發(fā)現(xiàn)的問題質(zhì)控到相關(guān)科室。①護士接到輸血醫(yī)囑后雙人核對無誤后打印條形碼交由責任護士，責任護士持輸血申請單和貼好條碼的試管到患者床旁，雙人核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號等相關(guān)信息后，再用PDA掃描患者手腕帶和血標本條形碼，核對無誤后方可采集血標本；②輸血科接到血標本后通過掃描輸血申請單上的條形碼獲取患者輸血相關(guān)信息，并依據(jù)條形碼上的信息準備血制品；③血液取回后，在輸血前除再次由2名有資質(zhì)的醫(yī)護人員共同執(zhí)行輸血的“三查八對”之外，還要核對輸血醫(yī)囑、血型單、發(fā)血單、血帶標簽、患者信息標簽等內(nèi)容，輸注前再次使用PDA掃描每一袋血制品上面的條形碼標簽和患者手腕帶，確認無誤后方可輸注；④每一袋血制品輸注完畢之后，再次由不同的護士使用PDA掃描血制品上面的條形碼標簽，確認輸血結(jié)束；⑤空血袋送回輸血科后，輸血科再次掃描血制品上面的條形碼標簽和患者信息標簽，確認血袋回收。

1.2.3.3 加大輸血過程的巡查力度，確保同質(zhì)化管理 白天工作時間，分管輸血過程監(jiān)控的護士長重點關(guān)注需要輸血的患者，從血標本采集、血制品取回、輸血前核對、輸血過程中的記錄、不良反應(yīng)的觀察以及血袋的及時送回等環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)控和督導，發(fā)現(xiàn)問題及時指正。同時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給當班護理組長，由組長在組內(nèi)微信群內(nèi)再次進行提醒。年輕護士在執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，高年資護士也會主動予以幫助和指導，最大限度地降低輸血不良事件的發(fā)生。夜班時間或是護士長不在科室時由當班護理組長代為履行這一職責，確保對輸血做到無縫隙監(jiān)控和同質(zhì)化管理。

1.2.3.4 注重細節(jié)管理 針對之前檢查中暴露出來的問題，科室護理管理團隊也積極進行整改，從細節(jié)做起，盡可能保證患者輸血安全。分管輸血持續(xù)改進的護士長每天上、下午上班時間以及下午下班時主動將病房取血箱內(nèi)的冰塊進行更換，確保病房取血箱內(nèi)的溫度達標。同時將血型牌集中放置在病房，方便護士在輸血時取用。大量輸血時盡量分批次取血，確保病房內(nèi)無過多血制品儲放。輸血開始后及時書寫護理記錄，并要求核對雙方在護理記錄單上簽名。輸血結(jié)束后在血袋上標注結(jié)束時間，分管護士長或護理組長及時督促空血袋的送回。

1.2.4 績效改進

科室分管輸血護理安全的質(zhì)控員嚴格對照護理部下發(fā)的輸血安全管理質(zhì)控標準每周不定時檢查輸血安全管理的達標情況，對檢查中仍然存在的問題會同分管持續(xù)改進的護士長一起，按照計劃——實施——檢查——改進（PDCA）循環(huán)方式對相關(guān)問題實施管理，再次分析相關(guān)原因，提出改進措施并積極在科內(nèi)進行持續(xù)改進，確保不放過任何一個問題。對于改進后新出現(xiàn)的問題則進入下一個循環(huán)進行再次改進。

1.3 評價指標

1.3.1 輸血安全管理的達標率

護理部每月依據(jù)輸血安全管理質(zhì)量控制標準對科室輸血質(zhì)量進行1次考核，每次隨機抽取2份輸血病歷進行檢查。輸血安全管理質(zhì)量控制標準總分50分，每個檢查指標均對應(yīng)一定的分值，一處不達標扣除相對應(yīng)的分數(shù)，最終即為實得分。達標率=實得分÷總分×100%。

1.3.2 患者滿意度

采用我院自制的護理滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組患者對護理工作的滿意度。該量表包括10個條目，內(nèi)容涵蓋患者或家屬對ICU病區(qū)環(huán)境、護士操作技能、服務(wù)意識、服務(wù)態(tài)度等方面。該調(diào)查表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.878，內(nèi)容效度為0.891。數(shù)據(jù)處理時基本滿意、滿意以及非常滿意均為滿意，不滿意和非常不滿意均為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施MBP前后患者輸血安全管理達標率比較

MBP實施前半年，共抽查輸血病例12人次，共扣分38分，輸血安全管理的達標率為（50×12-38）÷（50×12）×100%=93.67%。MBP實施后半年，共抽查輸血病例12人次，共扣分6分，輸血安全管理的達標率為（50×12-6）÷（50×12）×100%=99.00%。實施MBP管理模式后，輸血安全管理質(zhì)量較前明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 實施MBP前后兩組患者對護理工作滿意度比較

實施MBP后（MBP實施后組）患者對護理工作的滿意度為97.96%，高于實施前（MBP實施前組）的92.31%，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.010）。見表1。

3 討論

3.1 MBP有效提高了輸血安全管理的達標率

本研究結(jié)果顯示，在輸血安全管理過程中導入MBP模式，有效地促進了輸血安全的動態(tài)管理和持續(xù)質(zhì)量改進，最終有效提高了輸血安全的達標率。究其原因，可能是因為MBP管理模式要求每名護士都能夠從發(fā)現(xiàn)問題入手，把發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、持續(xù)改進貫穿于護理質(zhì)量管理的全過程[9-10]。本研究中，通過MBP和輸血相關(guān)知識的學習，使得大家對MBP管理方法和輸血標準流程有了清晰的認識，人人都能參與到輸血護理安全管理的質(zhì)量控制過程中來，人人都時刻接受周圍同事的監(jiān)督和質(zhì)控，形成了濃厚的安全管理氛圍[11-12]。在這個大環(huán)境下，之前不被重視或是未被發(fā)現(xiàn)的細節(jié)問題就都暴露在所有人面前，然后管理者通過對相關(guān)環(huán)節(jié)、流程的改進、信息技術(shù)的應(yīng)用以及細節(jié)的關(guān)注，做到對輸血過程的閉環(huán)管理，管理者可以在后臺完成對護士輸血流程的質(zhì)量控制，也在一定程度上對一線臨床護士起到警示的作用。此外，通過MBP的實施，建立起了輸血安全管理的預(yù)警干預(yù)——檢查——反饋——整改機制，發(fā)動全體護理人員人人參與質(zhì)控，從細小問題著手，及時改進工作過程中的潛在隱患，最大限度控制問題可能帶來的不良影響[13-14]。

3.2 MBP有效提高了患者的滿意度

本研究結(jié)果表明，導入MBP管理模式，可以有效提高患者對護理工作的滿意度，這與之前的研究相一致[15]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的持續(xù)推進，護理質(zhì)量安全管理已成為醫(yī)院護理管理的重要課題。通過導入MBP管理模式，科內(nèi)形成了“要我安全”到“我要安全”，再到“我會安全”的安全理念[16-17]。全體護士積極參與到輸血安全管理，主動查找日常輸血過程中存在的安全隱患，對查出的問題從根本上進行原因分析并積極尋求解決問題的有效方法， 然后通過持續(xù)改進，從而提高輸血安全管理的達標率[18-19]。護理質(zhì)量的高低在一定程度上會影響護理服務(wù)的質(zhì)量和患者的安全[20]，輸血安全管理達標率的提升在一定程度上為患者創(chuàng)造了一個更加安全的就醫(yī)環(huán)境，輸注過程中的閉環(huán)管理讓患者切實體會到醫(yī)務(wù)人員在為患者的安全著想，細節(jié)管理更能凸顯護士對患者安全的重視，所有這些改變都能讓患者輸血過程中真真正正感受到安全，最終提高其對護理工作的滿意度。

3.3 小結(jié)

MBP倡導全員參與，通過對日常問題的發(fā)掘、控制、化解和持續(xù)改進，使問題消除在萌芽狀態(tài)，大大提高了護理管理的實效性和預(yù)見性，值得進行推廣應(yīng)用。本研究只是將MBP引入輸血安全管理進行了一些實踐，還需要不斷探索、完善，并逐步使護理問題管理走向系統(tǒng)化和日?；?。

[參考文獻]

[1] 張正芳.輸血標準流程在重癥監(jiān)護室患者臨床輸血護理中的應(yīng)用[J].臨床血液學雜志，2014，27（2）：117-119.

[2] 陳榮，孫艷杰.輸血風險因素及護理措施的研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（24）：69-72.

[3] 陳穎，李蕾，喬艷玲.安全輸血護理管理評價指標體系的構(gòu)建研究[J].護理研究，2017，31（31）：3936-3940.

[4] 閆佳佳，陳彬.臨床護士安全輸血標準知信行調(diào)查研究[J].護理研究，2017，31（22）：2733-2737.

[5] 劉暢，高春紅，單濤，等.移動護理信息系統(tǒng)輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)的構(gòu)建與輸血質(zhì)量指標分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，28（4）：479-482.

[6] 張曉梅，劉瑞榮，穆欣，等.臨床靜脈輸血護理安全管理現(xiàn)狀[J].護理學雜志，2015，30（16）：110-112.

[7] 單濤，景慎旗，單紅偉，等.基于FMEA優(yōu)化護理輸血閉環(huán)管理的研究與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2017，12（2）：9-11.

[8] 夏懷華.問題管理模式在護理管理中的研究現(xiàn)狀[J].天津護理，2014，22（1）：89-90.

[9] 柴壽盈.問題管理模式在改善內(nèi)科護理管理質(zhì)量中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（4）：83-85.

[10] 沈潔，解榮云，劉光洋.輸血不良反應(yīng)的護理干預(yù)[J].中國醫(yī)藥導刊，2016，13（1）：99-100.

[11] 陳云，羅太珍，程惠芳，等.問題管理模式在降低尼卡地平致靜脈炎中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2016，13（2）：122-124.

[12] 李美琦，孫華寶，曾暉，等.根本原因分析法在輸血安全管理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2016，22（4）：103-106.

[13] 李麗萍，何晴.外科患者輸血安全規(guī)范化管理實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（6）：100-101.

[14] 楊美榮，袁玉英，韓淑芬.問題管理模式對神經(jīng)內(nèi)科患者護理管理質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代藥物運用，2016， 10（10）：291-292.

[15] 呂守英，劉愛玲，莊廣云，等.“采血-取血-輸血”全程情景視頻在護理安全輸血管理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2016，32（32）：2525-2528.

[16] 崔世紅，吳志英.薛素梅.基于JCI核心理念的問題管理模式在護理質(zhì)量安全管理中的運用[J].新疆醫(yī)科大學學報，2016，7（7）：914-916.

[17] 黃悅蘭.全程跟蹤考核法在輸血護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2016，22（20）：2525-2528.

[18] 陳輝，曹艷杰，韓梅.淺談護理質(zhì)量管理新模式——問題管理[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（5）：51.

[19] 張碧霞，向彩霞，翟英俊.血液內(nèi)科應(yīng)用品管圈降低病房輸血缺陷的作用[J].護理實踐與研究，2018，15（1）：144-146.

[20] 朱永花.優(yōu)質(zhì)護理在臨床安全輸血中應(yīng)用價值的探析[J].山西職工醫(yī)學院學報，2017，27（4）：68-70.

（收稿日期：2018-03-27 本文編輯：關(guān) 婧）