王玉芳

【摘要】胃管插入是普外科最常用的診療技術(shù)之一，但如果操作不當(dāng)誤入氣管，不但達(dá)不到胃腸減壓的目的，還由于胃管進(jìn)入氣管，造成會(huì)厭關(guān)閉不全而導(dǎo)致患者口咽分泌物反復(fù)誤吸，引起吸入性肺炎。正常清醒的病人，當(dāng)胃管誤入氣管后，即刻引起劇烈的嗆咳、氣急、紫紺、窒息感等反應(yīng)，足以引起操作者的重視。護(hù)士需要立刻拔出胃管，患者癥狀即可緩解，但對(duì)一些反應(yīng)差，知識(shí)缺乏，恐懼的患者，插管過(guò)程中如果誤入氣管，一些不典型的癥狀不易觀察；有少數(shù)患者氣管和支氣管粘膜對(duì)刺激反應(yīng)減弱，甚至不出現(xiàn)嗆咳、無(wú)明顯紫紺、呼吸困難等而影響判斷操作者護(hù)士應(yīng)引起重視。

【關(guān)鍵詞】胃管；插入；護(hù)理安全

1、臨床資料

患者，男，70歲，住院號(hào)0082987，因外傷后腹痛5小時(shí)來(lái)院就診，門(mén)診彩超檢查顯示腹腔積液，以胃腸道穿孔收住。患者神志清，精神差，四肢冰冷，全腹腹肌呈板狀強(qiáng)直，壓痛反跳痛明顯，入院后完善相關(guān)檢查，急診在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)前常規(guī)下胃管“順利”，置管55cm后胃管內(nèi)未見(jiàn)引出物，用注射器抽吸有阻力，僅抽出約4ml灰白色液體，護(hù)士擔(dān)心胃液量少，不能確定胃管是否在胃內(nèi)，又將胃管末端置于水中亦無(wú)氣泡溢出，注入空氣聽(tīng)診無(wú)氣過(guò)水聲。檢查口腔無(wú)胃管盤(pán)曲，觀察患者無(wú)嗆咳、紫鉗、呼吸困難等癥狀，但有間斷性輕微干咳。詢問(wèn)患者訴無(wú)不適，但聽(tīng)有聲音嘶啞，當(dāng)時(shí)并未引起重視，用膠布固定胃管，連接胃腸減壓器后很快被氣體占滿，予以排氣后胃腸減壓器再次被氣體占滿速度減慢，誤認(rèn)為是減壓器漏氣，給予重新更換后手術(shù)室護(hù)士將患者急診接入手術(shù)室。在手術(shù)室進(jìn)行氣管插管全身麻醉時(shí)，發(fā)現(xiàn)胃管在氣管內(nèi)，遂拔出胃管給予重新插入，完成手術(shù)，患者術(shù)后清醒，聲音嘶啞消失，術(shù)后5天拔出胃管，觀察3天無(wú)并發(fā)癥痊愈出院。

2、護(hù)理安全分析

（1）解釋不到位：該病人屬急診，插管前未詳細(xì)向病人說(shuō)明插管的必要性，插管過(guò)程中的不適及配合方法，使患者產(chǎn)生恐懼，緊張心理，插管時(shí)不能很好的配合，導(dǎo)致胃管誤插入氣管，損傷咽喉部神經(jīng)，使聲門(mén)充血水腫致聲音嘶啞。

（2）胃管置入后用注射器抽出胃液<5ml，將胃管末端置于水中無(wú)氣泡溢出，注入空氣無(wú)氣過(guò)水聲，患者無(wú)嗆咳紫紺呼吸困難等癥狀。原因分析：①用注射器抽出胃液<5ml，因?yàn)榛颊弋?dāng)時(shí)腹肌緊張呈板狀腹、壓痛、反跳痛明顯，而且禁食時(shí)間超過(guò)5h，所以考慮胃內(nèi)無(wú)分

泌物或分泌物過(guò)少。②胃管末端置于水中無(wú)氣泡溢出，反過(guò)來(lái)可以證明胃管在胃內(nèi)。③注入空氣無(wú)氣過(guò)水聲，是因?yàn)椴食瑱z查顯示腹腔積液，考慮有胃腸破裂可能，患者當(dāng)時(shí)煩燥不安不能配合，所以不能否認(rèn)胃管不在胃內(nèi)。④患者無(wú)嗆咳、紫紺、呼吸困難等癥狀，由于老年人喉的感覺(jué)減退，喉肌活動(dòng)作用減弱，吞咽反射遲鈍，無(wú)力產(chǎn)生嗆咳反射，另外老年人免疫機(jī)能低下，排除異物能力減弱，致胃管在氣管內(nèi)能停留一段時(shí)間而無(wú)劇烈的反應(yīng)。

（3）胃管誤入氣管不典型細(xì)節(jié)分析。追蹤胃管置入后的細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)，患者有間斷的輕微干咳；聲音嘶??；抽出的胃液量<5ml；胃腸減壓器很快被氣體占滿。這都提示護(hù)士應(yīng)重視對(duì)胃管誤入氣管不典型癥狀表現(xiàn)的觀察。

（4）臨床常見(jiàn)判斷胃管在胃內(nèi)方法的局限性。抽吸胃液法，通過(guò)胃管注入空氣聽(tīng)診氣過(guò)水聲法，將胃管的末端置于水中觀察有無(wú)氣泡溢出法，是目前臨床上最常用的判斷胃管在胃內(nèi)的3種方法，但均存在一定的局限性。臨床上經(jīng)常會(huì)遇到胃管置入后，不能經(jīng)胃管抽出胃液的情況，給判斷胃管是否在胃內(nèi)帶來(lái)困難，而單憑肉眼觀察，又容易將胃管抽出的口咽部分泌物或痰液誤認(rèn)為是“胃液”。通過(guò)胃管注入空氣聽(tīng)診氣過(guò)水聲法，因空氣注入支氣管與注入胃腸道所產(chǎn)生的聲音很難區(qū)分，考慮有胃腸道穿孔，患者年老體弱且煩躁不安不配合，故單憑聽(tīng)診法也不是一個(gè)可靠的定位方法。將胃管的末端置于水中法，則可能由于胃管前孔與側(cè)孔緊貼于支氣管壁而無(wú)氣泡溢出。因此，有無(wú)氣泡溢出也不是驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究者認(rèn)為，在不能確定胃管在胃內(nèi)時(shí)，應(yīng)行x線攝片確認(rèn)，x線攝片能清晰顯示胃管走行是否進(jìn)入胃泡內(nèi)，才是確定胃管在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)。

3、護(hù)理安全討論

（1）與患者進(jìn)行有效溝通：插管前應(yīng)耐心向患者說(shuō)明留置胃管的目的、意義及配合方法，以增強(qiáng)患者插胃管的信心，使患者以積極的態(tài)度配合，盡可能做到一次置管成功。

（2）操作前對(duì)胃管誤入氣管的高危因素進(jìn)行評(píng)估。胃管誤入氣管的高位因素包括：昏迷患者、全身麻醉或麻醉未完全清醒的患者、吞咽反射消失或遲鈍的患者、吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，如精神過(guò)度緊張?jiān)陝?dòng)不合作的患者。該病例胃管誤入氣管的原因可能是老年人吞咽反射遲鈍，加上患者過(guò)度緊張?jiān)斐墒车揽陉P(guān)閉，導(dǎo)致胃管直接進(jìn)入氣管。

（3）加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)的學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，具備嫻熟的插管技術(shù)，仔細(xì)觀察胃管誤入氣管的不典型表現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷胃管在胃內(nèi)，如果采用3種方法也不能判斷胃管在胃內(nèi)時(shí)，應(yīng)行x線攝片檢查，確保胃管在胃內(nèi)，才能杜絕胃管誤入氣管事件的發(fā)生。

本病例分析顯示，盡管胃管誤入氣管的癥狀不典型，但還是存在不正常的表現(xiàn)，如間斷輕微的干咳，聲音嘶啞，經(jīng)胃管抽吸胃液量<5ml，連接胃管的減壓器很快被氣體充滿等，是值的反思的教訓(xùn)。