陳興 方燕齡 徐米清

[摘要] 目的 調(diào)查分析內(nèi)科臨床實習學(xué)生的操作技能培訓(xùn)情況，以期進一步提高學(xué)生臨床綜合水平。 方法 選擇2017年9月～2018年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院完成內(nèi)科學(xué)臨床實習的2013級臨床醫(yī)學(xué)系本科生60名，采用問卷調(diào)查的形式，評估內(nèi)科常用臨床操作技能的教學(xué)效果。 結(jié)果 學(xué)生對內(nèi)科學(xué)臨床實習總體較滿意，近半數(shù)學(xué)生認為臨床實踐機會不足是臨床實習效果不佳的主要原因。在本次調(diào)查備選的內(nèi)科臨床操作技能中，腰椎穿刺被認為是最為困難，也是實踐機會最少的內(nèi)科臨床操作；指血血糖測定被認為是相對最容易的操作技能，不過，仍有超過一半的學(xué)生認為其操作機會不足。 結(jié)論 在強化現(xiàn)有臨床技能教學(xué)優(yōu)勢基礎(chǔ)上，創(chuàng)新教學(xué)模式，推進課程改革，才能不斷提升學(xué)生臨床操作技能水平。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科學(xué)；臨床實習；操作技能；問卷調(diào)查

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0037-04

[Abstract] Objective To further increase clinical skills for medical students interns by investing and analyzing their training of clinical skills in the medicine department. Methods Sixty medical student interns of 2013 clinical medicine department， who have finished their clinical practice in the medicine department in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from September 2017 to January 2018， were recruited for questionair survey and evaluated for teaching effect of common-used clinical skills in the medicine. Results Student interns were basically satisfied with clinical practice in the medicine department. In opinions of near half of student interns， poor training effect was attributed to lack of practices. In all clinical skills selected by the survey， lumbar puncture was regarded as the most difficult practice with the least chances of practice， and finger blood glucose testing was selected as the easiest one， which， however， was thought to be less of practice chance by more than half of student interns. Conclusion To continue to improve student interns′ level of clinical skills， teaching innovation should be promoted continuously with more chances of clinical practices given to student interns.

[Key words] Medicine； Clinical practice； Clinical skill； Questionaire survey

臨床操作技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)本科生臨床實習的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為實際工作能力的教學(xué)過程，是完成臨床實習教學(xué)計劃、達到教學(xué)目標不可缺少的重要內(nèi)容，也是醫(yī)學(xué)生夯實臨床基本功、提升醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)，并在未來解決患者實際問題的重要環(huán)節(jié)。探討提高醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)水平的方法，完善臨床技能教學(xué)體系，以及增強醫(yī)學(xué)生綜合臨床能力是貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020）》的重要要求，是國家教育部和原衛(wèi)生和計生委倡導(dǎo)實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的重要內(nèi)容，符合加快推進臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的總體趨勢。本文針對在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）完成內(nèi)科學(xué)臨床實習的2013級臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生，采用問卷調(diào)查的形式，評估內(nèi)科臨床操作技能的教學(xué)效果，分析臨床技能教學(xué)的不足之處，為今后進一步提升醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)效果及臨床綜合能力提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2017年9月～2018年1月在我院進行臨床實習的2013級臨床醫(yī)學(xué)系本科生60名，其中男生29名，女生31名，平均年齡（22.5±0.9）歲。調(diào)查對象已基本完成我院內(nèi)科學(xué)臨床實習。

1.2 調(diào)查方法

參考相關(guān)文獻自行設(shè)計調(diào)查問卷表[1-2]。問卷內(nèi)容主要包括學(xué)生對臨床操作技能培訓(xùn)的滿意度、態(tài)度、需求、掌握程度和意見等。調(diào)查遵循自愿原則，采用無記名答卷方式答題，然后回收。共計發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，有效問卷60份。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科實習的總體調(diào)查分析

調(diào)查結(jié)果顯示，60名學(xué)生對所在內(nèi)科實習的總體滿意度、帶教教師滿意度和管理設(shè)施滿意度分別為50名（83.3%）、48名（80.0%）和50名（83.3%）。針對臨床實習效果欠佳時的主要原因，28名學(xué)生（46.7%）認為是臨床實踐機會不足，17名學(xué)生（28.3%）認為是自身專業(yè)知識儲備不足，另有15名學(xué)生（25.0%）則將其歸因為帶教教師。43名學(xué)生（71.7%）認為內(nèi)科實習中應(yīng)該獲得更多的臨床操作機會，10名學(xué)生（16.7%）認為總體操作機會嚴重不足。在臨床實踐中，6名學(xué)生（10.0%）感覺患者不配合學(xué)生實習或教師教學(xué)，28名學(xué)生（46.7%）自覺實習時相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識儲備不足。

2.2 學(xué)生對內(nèi)科臨床操作技能的掌握情況

28名學(xué)生（46.7%）在首次進行內(nèi)科臨床操作時都會出現(xiàn)信心不足，經(jīng)過內(nèi)科臨床實習之后，這類學(xué)生人數(shù)減少至9名（15.0%）。在內(nèi)科常用臨床操作技能（包括指血血糖測定、動脈取血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等）中，腰椎穿刺術(shù)被選為最沒有信心完成的內(nèi)科臨床操作，而指血血糖測定則被認為是最有信心完成的臨床操作。指血血糖測定被選為相對最容易的操作技能，不過，仍有超過一半的學(xué)生認為其操作機會不足。針對內(nèi)科四大穿刺難易程度的調(diào)查中，腹腔穿刺被最多同學(xué)認為是相對容易的內(nèi)科操作，而腰椎穿刺術(shù)被認為最為困難。與之相對應(yīng)的是，腹腔穿刺的臨床實踐機會相對充足，而腰椎穿刺術(shù)則普遍被認為實踐機會不足。見表1。

3 討論

臨床操作技能培訓(xùn)是臨床實習的核心內(nèi)容之一，是臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生將理論知識與實踐相結(jié)合、掌握臨床專業(yè)技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，為醫(yī)學(xué)生將來進入臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)院校大規(guī)模擴招、醫(yī)療環(huán)境日益變化，尤其是新出臺的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)學(xué)實習生不能獨立實施臨床醫(yī)療行為，醫(yī)學(xué)本科生在臨床技能培訓(xùn)及實踐過程中出現(xiàn)大量問題。在我院歷年的臨床教學(xué)檢查中，醫(yī)學(xué)本科生的臨床操作技能不足是普遍存在的突出性問題，國內(nèi)其他院校也存在類似情況[3-5]。用人單位對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量綜合評價同樣突出反映了這一問題的嚴重性[6]。因此，有必要深入了解臨床實習中醫(yī)學(xué)生對臨床技能教學(xué)的反饋以及臨床技能培訓(xùn)所存在的問題。

在本次調(diào)查中，80%以上的學(xué)生對內(nèi)科學(xué)臨床實習表示滿意，不過，仍有70%以上的學(xué)生認為應(yīng)當獲得更多內(nèi)科臨床操作機會。結(jié)合我院具體情況及學(xué)生實習安排，客觀上來說并不缺乏患者和臨床操作機會。因此，這從一定程度上反映了學(xué)生希望更大程度的參與臨床實踐以及對臨床實習要求的日益增高，同時也折射出臨床帶教教師面臨的困境。一方面，帶教教師多為臨床一線醫(yī)生，平時工作壓力較大，任務(wù)繁雜，不能一心專注臨床帶教工作；另一方面，隨著現(xiàn)代醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)及自我保護意識不斷增強。尤其是自2008年起，原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合頒布了《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，要求實習生在對患者進行相關(guān)診療操作時必須征得對方同意，這也從客觀上造成了越來越少的患者愿意接受醫(yī)學(xué)生參與臨床醫(yī)療操作。在目前臨床教學(xué)相關(guān)法律尚未健全之時，臨床帶教教師，尤其是青年教師，可能難以增加學(xué)生臨床實踐機會，有時僅僅給予觀摩機會，以避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛[7-9]。對于學(xué)生能夠參與的臨床技能操作，帶教教師很可能事前已對患者進行層層篩選或反復(fù)勸說，這可能是絕大多數(shù)學(xué)生認為臨床實習中患者配合程度較好的原因之一。

據(jù)本組研究人員調(diào)查，絕大多數(shù)學(xué)生在進入內(nèi)科臨床實習之前都能夠順利通過腹腔穿刺、胸腔穿刺等臨床技能考核（以我院為例，目前主要通過模擬人系統(tǒng)考核）。不過，絕大多數(shù)學(xué)生在進入內(nèi)科臨床實習之后，面對真實患者之時，仍然難以在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)涡厍淮┐痰瘸Ｒ?guī)內(nèi)科操作的助手之職。甚至對于更為簡單的指血血糖測定，多數(shù)學(xué)生在患者面前仍然表現(xiàn)不佳，不能完全掌握臨床操作要領(lǐng)。即便是在學(xué)生完成內(nèi)科實習之后，仍有至少10%的學(xué)生認為指血血糖測定并不容易。對于四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺）中被公認最為簡單的腹腔穿刺，大約有38.3%的學(xué)生將其歸為困難操作，而認為其他三種穿刺操作困難的更是大有人在。鑒于當前醫(yī)療環(huán)境相對復(fù)雜，學(xué)生在患者面前的“不成熟”表現(xiàn)可能加重患者和家屬的質(zhì)疑，帶教教師為了避免患者投訴，可能進一步減少學(xué)生臨床操作機會[10]。對于復(fù)雜或風險相對更高的臨床技能操作（如腰椎穿刺），這一現(xiàn)象可能更為普遍存在。本次調(diào)查從操作機會的角度同樣應(yīng)證了這一點，即最多學(xué)生選擇認為腰椎穿刺的操作機會不足。不過復(fù)雜臨床操作病例本身可能相對較少或病例存在周期性等因素亦應(yīng)考慮在內(nèi)。針對機會眾多且創(chuàng)傷很小的指血血糖測定，仍有學(xué)生認為操作困難或機會嚴重不足，則有必要更多考慮學(xué)生本身存在的問題，如學(xué)習主動性等等。

基于以上問題，本組調(diào)查人員認為針對以下方面持續(xù)改進臨床技能培訓(xùn)工作有望提高學(xué)生的臨床操作技能水平。①加強臨床實習前的技能培訓(xùn)。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷推進，臨床基本技能訓(xùn)練已向多元化教學(xué)發(fā)展，包括多媒體視頻教學(xué)、模擬人教學(xué)等，部分醫(yī)學(xué)院校已開始提供標準化病人輔助教學(xué)[11-14]。這對于提升臨床技能培訓(xùn)發(fā)揮了重要作用。不過傳統(tǒng)教育中，臨床技能訓(xùn)練僅僅進行一次或有限的幾次，僅僅通過一次或一天實踐顯然難以使得學(xué)生達到熟練的程度，因此臨床技能培訓(xùn)應(yīng)考慮短時、多次進行。本研究組近期提出臨床本科生在完成臨床技能考核之后、進入臨床實習前可考慮通過“動物患者”（例如制作腹腔積液的動物模型，供學(xué)生進行腹腔穿刺抽液等）方式進一步熟練實踐臨床操作，這一方面有助于近似真實模擬臨床患者，另一方面有助于學(xué)生多次重復(fù)實踐，進而達到熟練掌握的程度。②加強臨床實習中的技能培訓(xùn)。在教師方面，必須建立一支完善的培訓(xùn)師資隊伍，通過定期舉辦臨床教學(xué)競賽等，進一步提高臨床青年帶教教師的臨床操作技能，提高帶教意識和能力。在學(xué)生方面，進行臨床實踐操作之前，強調(diào)必須提前預(yù)習，必要時應(yīng)該在臨床技能中心的模擬人系統(tǒng)提前進行復(fù)習訓(xùn)練，這不僅有利于消除醫(yī)學(xué)生在實踐操作時的恐懼心理，同時也是醫(yī)療職業(yè)道德和人文素質(zhì)培養(yǎng)的要求[15-16]。在患者方面，通過完善患者知情同意機制、實施臨床教學(xué)補償措施等，在充分保護患者隱私和維護患者權(quán)益的基礎(chǔ)上，為學(xué)生提供盡可能多的實踐操作機會，同時避免不必要的醫(yī)患沖突。此外，應(yīng)當正視醫(yī)學(xué)本科生實習與考研之間的沖突和矛盾[17]。大量醫(yī)學(xué)本科生在臨近研究生入學(xué)考試時，學(xué)習重心會明顯偏離臨床實習，鑒于現(xiàn)實狀況，必要時可考慮適當調(diào)整臨床實習時間以體現(xiàn)人性化管理，例如準許考研學(xué)生選擇考研假期，在研究生考試結(jié)束之后重返臨床實習。③加強臨床技能考核。在完善臨床實習制度基礎(chǔ)上，參考全科醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系，構(gòu)建適合新形式發(fā)展要求的臨床技能考核體系，將臨床技能考核和理論知識考核結(jié)合起來，適當增加臨床技能考核在學(xué)生期末成績的比例，提升學(xué)生對于臨床技能培訓(xùn)的重視，激發(fā)學(xué)生學(xué)習的積極性和主動性[18-20]。定期組織學(xué)生對帶教教師進行教學(xué)評價，加強對帶教教師的考核評價，必要時可將考核成績納入帶教教師的績效工資系統(tǒng)，引入競爭和獎懲機制，與個人年考核、職稱晉升掛鉤，通過種種方式強化帶教教師對學(xué)生實習的責任心和使命感。

總而言之，針對當前醫(yī)療環(huán)境的重大變化和醫(yī)學(xué)教育所面臨的重大挑戰(zhàn)，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)本科在臨床實習中臨床技能教學(xué)所遇到的實際問題，不斷強化現(xiàn)有臨床實習中臨床技能教學(xué)的優(yōu)勢，不斷改進其中的不足，才能不斷促進學(xué)生臨床技能的提升，為培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)生奠定堅實的基礎(chǔ)，從而促進我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的不斷發(fā)展。

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（收稿日期：2018-03-17 本文編輯：李岳澤）