鄧恢偉 潘道波 王先學(xué) 周愛(ài)國(guó) 黃芙蓉 郭華靜

(常德市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 常德 415003)

體外循環(huán)(CPB)下心臟手術(shù)后常需使用魚精蛋白中和肝素，使凝血功能恢復(fù)正常，但魚精蛋白可引起過(guò)敏反應(yīng)、肺動(dòng)脈高壓、心源性或非心源性肺水腫等，導(dǎo)致肺損傷〔1〕，處理不及時(shí)甚至可危及生命。魚精蛋白誘發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道不一，陳凡等〔2〕認(rèn)為其在一般人群發(fā)病率為0.2%～3.0%，對(duì)魚精蛋白過(guò)敏者可高達(dá)27.0%。而Panos等〔3〕報(bào)道，魚精蛋白不良反應(yīng)發(fā)生率為0.06%～10.60%。魚精蛋白不良反應(yīng)可因其用量、給藥速度、給藥途徑等不同而不同。既往研究報(bào)道，經(jīng)升主動(dòng)脈給予魚精蛋白因繞開了肺循環(huán)，可顯著減少不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓、心功能差及CPB時(shí)間長(zhǎng)的患者〔4〕。但主動(dòng)脈穿刺給藥可能引起出血，形成夾層動(dòng)脈瘤等，且影響術(shù)者操作，限制了其臨床應(yīng)用。Schmidt等〔5〕通過(guò)建立豬的心肌梗死模型，證實(shí)在冠脈阻斷同時(shí)予以肢體4個(gè)周期5 min缺血/5 min再灌注處理，能改善左室功能，減少心肌梗死面積及惡性心律失常發(fā)生率，并首次提出“遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理”概念，隨后又有臨床研究證實(shí)其可減輕CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后肺損傷〔6〕。本研究擬評(píng)價(jià)遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者魚精蛋白誘發(fā)肺損傷的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)常德市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者及其家屬書面知情同意。擇期CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，男29例，女31例，年齡40～60歲，身高 155～178 cm，體重45～70 kg，無(wú)嚴(yán)重血管疾病、高血壓、糖尿病、免疫性疾病、嚴(yán)重肺、肝、腎、凝血功能異常、感染和哮喘，圍術(shù)期未使用激素或免疫抑制劑。患者隨機(jī)均分為魚精蛋白中心靜脈給藥對(duì)照組(C組)、魚精蛋白升主動(dòng)脈給藥組(A組)和遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理魚精蛋白中心靜脈給藥組(R組)。3組性別構(gòu)成、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

1.2方法 麻醉前30 min肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg和東莨菪堿0.01 mg/kg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼5～8 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，通氣頻率 10～12次/min，吸入氧濃度(FiO2)100%，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚60～100 μg·kg-1·min-1，芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，維庫(kù)溴銨1～2 μg·kg-1·min-1，轉(zhuǎn)機(jī)前和停機(jī)后吸入1%～2%七氟烷，調(diào)節(jié)丙泊酚速度維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)45～60。手術(shù)采用胸骨正中切口，劈開胸骨后靜脈予肝素3 mg/kg。依次行主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管，常規(guī)建立CPB。CPB期間維持活化凝血時(shí)間(ACT)>480 s，淺低溫(鼻、肛溫30～33℃)，平均動(dòng)脈壓50～80 mmHg，血細(xì)胞比容21%～24%，采用α-穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾恚S持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg?；颊呗樽?、手術(shù)及CPB均由同一組醫(yī)師完成。麻醉誘導(dǎo)后將充氣壓力式止血帶置于右下肢備用，根據(jù)骨科止血標(biāo)準(zhǔn)充氣到60 kPa，從而可達(dá)到阻斷灌注。R組于主動(dòng)脈阻斷后同時(shí)對(duì)右下肢予以3個(gè)周期的5 min充氣/5 min放氣模擬缺血/再灌注處理；C組和A組只將止血帶置于右下肢。3組脫離CPB后10 min給予魚精蛋白按1.2∶1中和肝素，在10 min內(nèi)輸注，C組及R組經(jīng)右頸內(nèi)靜脈給藥，A組經(jīng)主動(dòng)脈根部給藥，當(dāng)氣道峰壓值>25 cmH2O，主動(dòng)脈壓(MAP)下降>20%時(shí)，立即減慢或停止給藥，并經(jīng)主動(dòng)脈插管補(bǔ)充機(jī)器余血。

1.3觀察指標(biāo) 于給予魚精蛋白前1 min(T1)和給藥后15 min(T2)時(shí)取左房血樣，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)，檢測(cè)血清補(bǔ)體C3a、C5a濃度；進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴y(cè)定PaO2和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)，計(jì)算呼吸指數(shù)(RI=A-aDO2/PaO2)和氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2)，并記錄氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplate)、肺動(dòng)脈壓(PAP)和術(shù)后呼吸機(jī)通氣時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS20.0軟件行方差分析。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡和嚴(yán)重心腦并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)情況各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，R組和A組術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間顯著短于C組(P<0.05)(表1)。與T1比較，C組T2時(shí)左房血WBC、PMN、血清C3a、C5a濃度、A-aDO2、RI、Ppeak、PAP顯著升高，OI顯著降低(P<0.05)；A組和R組T2時(shí)Ppeak顯著升高(P<0.05)。與C組比較，A組和R組T2時(shí)WBC、PMN、血清C3a、C5a濃度、A-aDO2、RI、Ppeak、PAP顯著降低，OI顯著升高(P<0.05)；R組和A組間上述指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2,表3)。

表1 3組一般資料和術(shù)中情況各指標(biāo)的比較(n=20)

與C組比較:1)P<0.05，MVR為二尖瓣置換術(shù)，AVR為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，DVR為雙瓣置換術(shù)

表2 3組不同時(shí)點(diǎn)左房血WBC、PMN、血清C3a、C5a濃度的比較

與C組比較:1)P<0.05;與T1時(shí)比較:2)P<0.05;表3同

表3 3組不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)的比較

3 討 論

魚精蛋白是從魚類新鮮成熟精子中提取的一種堿性蛋白質(zhì)。靜脈給予魚精蛋白后5 min即起效，與肝素結(jié)合形成肝素-魚精蛋白復(fù)合物，使肝素失去抗凝活性。肝素-魚精蛋白復(fù)合物在肺內(nèi)通過(guò)經(jīng)典和旁路途徑激活補(bǔ)體C3a、C5a，引起WBC、PMN在肺內(nèi)聚集、活化〔7〕。補(bǔ)體和炎性反應(yīng)持續(xù)激活，可引起血管通透性增加，肺血管收縮，PAP升高，肺微循環(huán)障礙等，導(dǎo)致肺損傷。近年來(lái)，人們嘗試各種方法來(lái)預(yù)防或減輕魚精蛋白誘發(fā)的肺損傷，如經(jīng)主動(dòng)脈給藥等，但由于影響手術(shù)操作且可能導(dǎo)致夾層主動(dòng)脈瘤形成，并未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

RI可反映肺氧合情況，OI是評(píng)價(jià)肺氧合和肺換氣功能的常用指標(biāo)，A-aDO2是評(píng)估肺換氣功能的指標(biāo)，反映肺彌散功能。OI與肺功能呈正相關(guān)，RI和A-aDO2與肺功能呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)中心靜脈給予魚精蛋白后肺損傷嚴(yán)重，而遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理可減輕CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者魚精蛋白誘發(fā)肺損傷，其效果與經(jīng)主動(dòng)脈給予魚精蛋白相似。研究表明〔8〕，遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理可減輕CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者全身炎性反應(yīng)，推測(cè)遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理可能通過(guò)抑制肺部補(bǔ)體和炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)的過(guò)度激活，減輕魚精蛋白誘發(fā)的肺損傷。