劉 穎, 高圓夢, 陳冰秋, 石靜楠, 張 格, 趙 芳

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 河南 新鄉(xiāng), 453100;2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院生物醫(yī)學工程學院, 河南 新鄉(xiāng), 453003)

免疫接種是最具成本效益的保健干預措施之一。疫苗可以預防疾病，拯救生命，降低醫(yī)療成本[1]。新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院作為豫北地區(qū)歷史悠久的三級甲等醫(yī)院，擁有強大的免疫規(guī)劃管理系統(tǒng)，并一直保持著豫北地區(qū)出生新生兒24 h內(nèi)疫苗接種及時的最高記錄。然而近幾年該系統(tǒng)面臨越來越多的問題，如社會對疫苗安全性的質(zhì)疑、特殊疾病或慢性病的患兒、品種越來越多的新疫苗等[2]。本項目旨在基于KANO模型，調(diào)整優(yōu)化我院的新生兒免疫規(guī)劃管理系統(tǒng)服務(wù)體系，實現(xiàn)公共服務(wù)均等化的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

咨詢專家：入選的專家來自河南省某三甲醫(yī)院產(chǎn)科預防接種點，自愿參與本研究，工作年限≥10年。咨詢的18名專家中，男6名，女12名；平均年齡(41.94±6.21)歲；平均工作年限(22.83±9.00)年；醫(yī)生2名，護士5名，管理崗6名，技師1名，信息科4名；本科14名，碩士2名，博士2名；中級職稱9名，高級職稱9名。專家的權(quán)威系數(shù)分布在0.70～0.95，平均為0.88，發(fā)放問卷 18份，回收18份，積極系數(shù)為100%。說明咨詢專家重視此項研究工作，對研究內(nèi)容熟悉，具有一定的理論知識和實踐經(jīng)驗，其評價可信。

現(xiàn)場調(diào)查對象：采用方便抽樣法，選取2017年5月5日—11日在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)房出生的新生兒家長643名為調(diào)查對象，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員在候診區(qū)進行現(xiàn)場調(diào)查。 此次調(diào)查共計發(fā)放問卷643份，回收643份，有效問卷643份，有效率為100%。其中，男239名，女404名；年齡<18歲3名，18～35歲444名，36～52歲134名，53～69歲38名，>70歲24名；高中及以下134 名，大專151名，本科293名，碩士50名，博士15名；出生新生兒無異常者553名，乙肝表面抗原(HBSAg)(+)22名，轉(zhuǎn)NCIU 90名，體質(zhì)量<2 500 g 13名。

系統(tǒng)實施前后分別調(diào)查300名家長和300名新生兒，2組家長一般狀況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組新生兒孕周、體質(zhì)量、轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 文獻分析

通過文獻檢索，結(jié)合分娩機構(gòu)產(chǎn)科接種點建設(shè)特征，確立醫(yī)院產(chǎn)房免疫規(guī)劃管理系統(tǒng)服務(wù)需求條目池。

1.2.2 專家咨詢

依據(jù)條目池設(shè)計專家咨詢問卷，請專家就條目的重要程度賦值(Likert5級分類)進行選擇，納入標準為條目重要程度賦值均數(shù)≥4分，變異系數(shù)≤0.25。對18名專家先后進行2輪咨詢，形成新生兒免疫規(guī)劃服務(wù)需求問卷，包含接種、評估、疫苗、環(huán)境和延續(xù)醫(yī)療5個維度，共21項指標。

1.2.3 KANO模型

KANO模型是一種對顧客需求進行分類和重要性排序的研究工具[3]。KANO模型按照相應(yīng)的關(guān)系屬性對產(chǎn)品質(zhì)量進行了層次分類，主要有期望質(zhì)量、魅力質(zhì)量、必備質(zhì)量、無關(guān)質(zhì)量和逆向質(zhì)量。期望質(zhì)量指顧客期望的質(zhì)量要求，滿足即讓顧客感到滿意，不滿足即讓顧客感到不滿意。魅力質(zhì)量指顧客意料之外的質(zhì)量特征，滿足即讓顧客感到驚喜，當然缺失也不會讓顧客不滿。必備質(zhì)量指顧客認為必須具備的基本質(zhì)量特性，即使得到滿足，顧客也不會特別滿意，一旦得不到滿足，顧客將極為不滿。無關(guān)質(zhì)量指不論滿足無否，對顧客體驗無影響。逆向質(zhì)量指引起強烈不滿的質(zhì)量特性和導致低水平滿意的質(zhì)量特性，提供后顧客滿意度反而會下降，而且提供的程度與用戶滿意程度成反比[4]。表1為KANO模型的屬性分類(A魅力質(zhì)量；M：必備質(zhì)量；O：期望質(zhì)量；I：無關(guān)質(zhì)量；R：逆向質(zhì)量；Q：有問題的答案)[5]，滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)，重要度=(M+O)/(A+O+M+I)[6]。

表1 KANO模型分類

1.2.4 KANO模型應(yīng)用

按照KANO模型特定的結(jié)構(gòu)，將信息化服務(wù)內(nèi)容下的條目設(shè)計成配對的正反問題來詢問患者，患者可供選擇的項目為：非常滿意、應(yīng)該如此、無所謂、尚能忍受、不滿意5個選項。針對每一項服務(wù)項目的配對問題，每個被訪者可得到5×5種可能的回答組合。根據(jù)KANO模型分類表，得出每種回答組合對應(yīng)的質(zhì)量屬性。由課題負責人統(tǒng)一培訓調(diào)查員，在產(chǎn)科門診以及產(chǎn)科2個病區(qū)采取現(xiàn)場方便抽樣，以問卷星掃描二維碼的形式填寫調(diào)查問卷，有疑問現(xiàn)場說明。調(diào)查得出，KANO模型下新生兒免疫規(guī)劃管理系統(tǒng)服務(wù)需求內(nèi)容屬性分類中期望質(zhì)量17項，魅力質(zhì)量3項，無關(guān)質(zhì)量1項，無必備質(zhì)量和逆向質(zhì)量項目。其中，魅力質(zhì)量為一體化管理、提供個性化預防接種方案和特殊情況的導醫(yī)服務(wù)，無關(guān)質(zhì)量為服務(wù)評價；重要度和滿意度排名最高的分別是接種及時(97.18%)和安全注射(89.26%)。 見表 2。

表2 KANO模型下特殊新生兒免疫規(guī)劃管理系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)容屬性及滿意度、重要度(n=643)

1.2.5 信息化需求轉(zhuǎn)化過程

1.2.5.1 圍繞KANO模型結(jié)果，優(yōu)化專項信息化任務(wù)： 在滿足期望需求項目的基礎(chǔ)上，重點優(yōu)化3個魅力需求項目即個性化方案、一體化管理和特殊情況下導診服務(wù)；一個最影響患者滿意度的需求，即安全注射；一個患者最重要的需求，即接種及時。

1.2.5.2 確保乙肝疫苗24 h及時接種： ①建立針對新生兒預防接種禁忌癥篩查標準：除了危重新生兒，如極低出生體質(zhì)量兒、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等可能存在無法及時接種的條件外，對于出生后生命體征穩(wěn)定者，都應(yīng)及時接種。但接種卡介苗的新生兒必須滿足胎齡≥37 周且出生體重≥2 500 g[7]。②成立預防接種多學科協(xié)作(MDT)專項工作團隊，確保疫苗24 h及時接種。MDT團隊由產(chǎn)房、新生兒科、傳染科、康復科、免疫室及各臨床科室組成。對于出生時未及時接種疫苗的新生兒，經(jīng)主管醫(yī)生評價，一旦生命體征穩(wěn)定立即接種。如果出院前仍然未接種者，產(chǎn)房預防接種部應(yīng)立即啟動MDT團隊合作。首先，產(chǎn)房將需求分析結(jié)果上傳至團隊微信平臺，團隊組長接收后通知團隊成員集中討論，將需求轉(zhuǎn)化為實施方案并公布于微信平臺，產(chǎn)房負責實施并將隨訪后的接種效果上傳至平臺，形成一個穩(wěn)定的閉環(huán)系統(tǒng)。見圖1。

圖1 預防接種MDT團隊流程

1.2.5.3 個性化方案： ⑴乙肝疫苗：①對于 HBsAg陰性母親所生足月新生兒，接種必須按規(guī)定執(zhí)行，在出生后24 h內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗或重組倉鼠卵巢(CHO)細胞乙肝疫苗和卡介苗。②HBsAg陽性母親所生新生兒，無論出生后身體狀況如何，在12 h內(nèi)必須肌肉注射100 IU乙肝免疫球蛋白(HBIG)；若生命體征穩(wěn)定，無需考慮出生體質(zhì)量及胎齡，應(yīng)盡快在不同(肢體)部位接種第1針10μg重組酵母乙肝疫苗或20μg重組CHO細胞乙肝疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種首針乙肝疫苗；另外，嬰兒接種第3針乙肝疫苗1～2個月后進行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs<10 mIU/mL，可按照0、1、6個月方案再接種3針乙肝疫苗。③若為早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量兒，出生時接種的疫苗劑次不應(yīng)計算在必須的3針次程序內(nèi)，在滿1個月齡后，再按0、1、6個月方案完成3劑次共4針乙肝疫苗接種程序。④如果母親HBsAg結(jié)果不明，先給新生兒注射HBIG，然后立即對母親進行乙肝標志物快速檢測，根據(jù)檢測結(jié)果參照上述標準執(zhí)行。⑵卡介苗：①對胎齡≥37周且出生體質(zhì)量≥2 500 g的新生兒出生24 h內(nèi)進行接種，部位在左上臂三角肌中部略下處。②未接種卡介苗的早產(chǎn)兒在出生3個月內(nèi)滿足校正胎齡和體質(zhì)量要求后可直接進行接種；③3月齡～3歲兒童結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD)或卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD)試驗陰性者，應(yīng)予補種。④≥4歲兒童不予補種[7]。

1.2.5.4 一體化管理系統(tǒng)： 產(chǎn)房負責新生兒期乙肝疫苗和卡介苗預防接種的任務(wù)，乙肝疫苗出生后隨時接種，卡介苗24 h內(nèi)由專人統(tǒng)一接種。同時還負責預防接種宣教、發(fā)放預防接種表以及建立免疫規(guī)劃接種檔案，形成一體化管理體系。另外，建立防疫站-醫(yī)院-社區(qū)微信平臺，對特殊的預防接種方案實行網(wǎng)上重點交接。

圖2 特殊預防接種問題解決流程

1.2.5.5 特殊情況下導診服務(wù)： 家長存在預防接種疑難問題首先咨詢當?shù)厣鐓^(qū)預防接種門診，當?shù)仡A防接種門診在產(chǎn)房-社區(qū)微信平臺上發(fā)起需求，產(chǎn)房根據(jù)需求內(nèi)容，選擇相應(yīng)的?？瓶剖遥瑢τ跔可娑鄬W科問題的，召集MDT團隊進行討論后將方案上傳至產(chǎn)房-MDT微信平臺，產(chǎn)房將需求結(jié)果整理后上傳至產(chǎn)房-社區(qū)微信平臺。社區(qū)執(zhí)行方案并對實施效果進行評價，若出現(xiàn)疑似預防接種反應(yīng)，由產(chǎn)房信息管理員將問題提交至MDT團隊，團隊成員查閱文獻展開討論以此循環(huán)直至問題解決，形成穩(wěn)定的系統(tǒng)。具體見圖2。

1.2.5.6 安全注射：①預防接種全部使用一次性注射器。使用的注射器必須是正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品(具有生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證，并通過計量認證)。②疫苗必須是國家衛(wèi)生部或國家醫(yī)藥管理局有批準文號的生物制品研究所(或藥廠)正式生產(chǎn)出品并按規(guī)定渠道供應(yīng)的產(chǎn)品。③疫苗的貯存、運輸、接種必須按冷鏈規(guī)定操作進行。④接種前詢問接種對象既往疫苗過敏史和健康狀況，確認本次接種的疫苗，填寫接種處方。⑤接種前核對疫苗的品名、批號、有效期等。無標簽或標簽不清，過失效期、安瓿破裂、變色、有凝塊或異物的疫苗嚴禁使用。⑥接種時核對姓名、接種疫苗名稱。檢查一次性注射器包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)。按照接種技術(shù)規(guī)程和疫苗說明書進行接種。⑦一次性注射器使用后將針頭、針管分開放入安全盒和回收桶中。⑧接種后須觀察15～30 min后確認無接種反應(yīng)后再離開，接種者在接種證上填寫本次接種疫苗名稱、批號。⑨疫苗開啟后，未用完的疫苗應(yīng)蓋上消毒棉球?；钜呙玳_啟后0.5 h、滅活疫苗開啟后1 h未用完應(yīng)廢棄。⑩一次性注射器使用后按要求做好一次性注射器的處理[2]。每天下班前用消毒液對接種臺面消毒清潔，接種室和候診室用紫外線燈照射30 min以上。

1.3 觀察指標

觀察實施前后24 h乙肝疫苗接種及時率、特殊情況新生兒首次預防接種時間、特殊情況下出院前乙肝疫苗接種率、疑似疫苗反應(yīng)發(fā)生率[7]、卡介苗耗損系數(shù)[8](疫苗損耗系數(shù)=使用人份/接種上報數(shù)，標準為2.5)、家長滿意度。醫(yī)院市場部每月現(xiàn)場發(fā)放1次患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查滿意度結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

實施后與實施前比較，24 h內(nèi)乙肝疫苗接種率由90.66%提高到95.33%；特殊新生兒首次預防接種的時間由(9.90±2.23)d減少至(3.30±1.49)d，而出院前乙肝疫苗接種率由75.00%提高到96.43%；卡介苗損耗系數(shù)由4.40降低到1.70，而疑似疫苗反應(yīng)發(fā)生率由18.33‰降到5.00‰；家長滿意度也由81.00%提高到93.00%；以上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 3。

表3 實施前后接種效果比較

與實施前比較，*P<0.05。

3 討論

KANO模型調(diào)查結(jié)果顯示，期望需求共有17項，占總服務(wù)內(nèi)容的80.95%，說明本醫(yī)院提供的絕大多數(shù)出生新生兒免疫規(guī)劃服務(wù)內(nèi)容都是家長期望的，得到了家長的認可。本次調(diào)查中屬于魅力需求的有：①建立MDT團隊，提供個性化免疫規(guī)劃方案：MDT團隊以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，強調(diào)診療的規(guī)范化、個體化及綜合性[9]，為患兒提供最佳的接種方案。特殊新生兒首次預防接種的時間由(9.90±2.23)d下降至(3.30±1.49)d，出院前乙肝疫苗接種率由75.00%提高到96.43%。24 h內(nèi)乙肝疫苗接種率由90.66%提高到95.33%。②一體化管理：以防疫站為中心，新生兒期預防接種統(tǒng)一管理。凡在本院出生的新生兒首次預防接種全部由產(chǎn)房負責，形成統(tǒng)一標準，嚴格集中式規(guī)范化接種制度?？ń槊绾膿p系數(shù)4.40降低1.70。③特殊情況下導診服務(wù)：為新生兒免疫規(guī)劃提供延伸性服務(wù)，形成醫(yī)院-社區(qū)無縫連接模式，家長滿意度由81.00%提高到 93.00%。④安全接種：通過對預防接種操作、制度進行規(guī)范，疑似疫苗反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。在滿足基本服務(wù)的基礎(chǔ)上，專注魅力屬性服務(wù)[3]，是體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)差異化、贏得產(chǎn)婦認同的關(guān)鍵。因此，新生兒免疫規(guī)劃系統(tǒng)建設(shè)中應(yīng)重點優(yōu)化這類項目流程，來更好地吸引產(chǎn)婦，從而形成競爭優(yōu)勢。另外，本次調(diào)查中還給出了1項無關(guān)需求，即服務(wù)評價，家長認為對此項服務(wù)內(nèi)容需求不大。因此，在資源有限的情況下可以考慮剔除掉。另外，沒有逆向需求項目出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，對滿意度的影響最大的條目是接種及時，對家長來說最重要的項目是安全注射。說明對家長而言，醫(yī)療安全是其最基本的要求，醫(yī)院管理人員應(yīng)該將側(cè)重點放在影響滿意度和最重要的因素上，多方實施改進措施，提高出生新生兒免疫規(guī)劃管理的服務(wù)質(zhì)量。

建立MDT團隊，制定個性化的預防接種方案，有效提高了預防接種及時率，改善了人民就醫(yī)體驗。依托醫(yī)院多學科綜合診治優(yōu)勢，采用MDT團隊為特殊兒童的疫苗接種進行專業(yè)指導，使疫苗接種及時率大幅提升，降低了特殊新生兒未及時接種而造成感染的風險?；贛DT討論的接種模式是以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，更加客觀、規(guī)范地依據(jù)病情選擇最合適的方案，避免接種人員將一些不必要的輕微癥狀或疾病也列為接種禁忌證[10]。

一體化管理有助于預防接種覆蓋面監(jiān)測，降低疑似卡介苗異常反應(yīng)發(fā)生，有效改善就醫(yī)體驗，提高家長信任度?？ń槊缃臃N劑量、部位、深淺度有嚴格的規(guī)定，WHO統(tǒng)計接種卡介苗后的不良反應(yīng)發(fā)生率居所有疫苗之首[8]。卡介苗接種是一項專業(yè)技術(shù)性強、操作要求嚴格的工作。采取卡介苗集中接種的方法，既解決了疫苗接種差錯問題，也減少了卡介苗浪費，節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。之前存在新生兒出院前未接種卡介苗就回到社區(qū)的情況，而社區(qū)卡介苗接種人數(shù)較少，部分護士接種技術(shù)不熟練， 接種質(zhì)量低，容易發(fā)生疫苗接種后不良反應(yīng)。一體化管理方案實施后由科室專職的護士來為新生兒接種卡介苗，技術(shù)熟練，保證了卡介苗接種質(zhì)量，提升卡介苗接種工作的安全性。此外，建立產(chǎn)房-防疫站-社區(qū)門診一體化管理平臺，定期對免疫規(guī)劃開展情況進行反饋， 發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的不足，推動不斷學習和改進，確保了免疫規(guī)劃管理系統(tǒng)服務(wù)流程更加完善。

特殊情況下導診服務(wù)系統(tǒng)是預防接種延伸護理的體現(xiàn)。優(yōu)秀的基層衛(wèi)生防疫體系能夠滿足大多數(shù)家長的需要，家長一直在自己信任的、合格的基層醫(yī)療防疫機構(gòu)接種，可以保證接種的連續(xù)性。各級醫(yī)療機構(gòu)(如醫(yī)院、基層機構(gòu)、?？?相互協(xié)調(diào)的服務(wù)，能夠達到醫(yī)療服務(wù)均等化的目的[11]。而產(chǎn)房-社區(qū)微信平臺能夠?qū)崿F(xiàn)信息的橫向整合、縱向一體化、協(xié)調(diào)性及連續(xù)性，極大地提高了基層衛(wèi)生服務(wù)體系的功能性和有效性。這樣的協(xié)調(diào)可以提高服務(wù)的效率，減少重復檢查、不合理用藥產(chǎn)生的不必要支出以及由于隨訪不到位而造成的并發(fā)癥。隨著技術(shù)不斷進步，該平臺將達到以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)體系互聯(lián)互通的目的[11]。安全注射防控血液傳播疾病醫(yī)源性傳播，保障醫(yī)患雙方健康權(quán)益[12]。

本研究運用KANO模型從患者的需求出發(fā)， 針對性地優(yōu)化現(xiàn)有出生新生兒免疫規(guī)劃系統(tǒng)，有效避免了質(zhì)量改進與滿意度調(diào)查結(jié)果脫節(jié)，提升患者就醫(yī)體驗。然而，被服務(wù)對象的需求屬性并非一成不變，而是存在一定的生命周期。因此，醫(yī)院管理部門不能僅僅依賴一次的服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果，而必須使用PDCA的管理手段常態(tài)化地調(diào)查患者需求，從而不斷優(yōu)化出生新生兒免疫規(guī)劃系統(tǒng)，以便更加主動地適應(yīng)家長需求，促使出生新生兒免疫系統(tǒng)服務(wù)更便利、安全和高效。