劉 娟, 徐 靜, 何燕燕, 汪巧月, 董璟璟

(江蘇省中醫(yī)院 腫瘤放療科, 江蘇 南京, 210029)

晚期癌癥患者在疾病治療及發(fā)展過程中常遭受著不同程度的疼痛折磨，對患者食欲、睡眠、生活工作等造成不良影響[1-2]。如果疼痛未能得到有效控制，患者會產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理，甚至會產(chǎn)生自殺等行為，影響疾病的治療[3]。臨床常用阿片類藥物來控制癌痛[4]，衛(wèi)生部于2011年在全國范圍內(nèi)啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，隨著活動的深入，多數(shù)癌癥患者住院期間的疼痛可以得到有效緩解。部分患者由于害怕出院后繼續(xù)使用藥物會產(chǎn)生成癮性，擔心使用鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)；另一方面，由于缺少醫(yī)務(wù)人員的督促，患者會出現(xiàn)藥物漏服、少服甚至自行停藥的現(xiàn)象，遵醫(yī)行為不佳，導致出院后居家疼痛控制狀況效果不理想。相關(guān)研究[5]調(diào)查顯示，10.89%癌癥疼痛患者出院后會出現(xiàn)中、重度癌痛。本研究通過組建延續(xù)護理小組，利用疼痛公眾號平臺、電話隨訪、疼痛電話會議等方式對晚期癌癥伴癌痛患者進行延續(xù)護理，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—8月江蘇省中醫(yī)院住院治療的晚期癌癥患者106例為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②意識清楚，具有正常的交流和表達能力；③經(jīng)臨床、影像學和細胞學檢查確診為晚期癌癥，且伴有癌痛，使用疼痛數(shù)字評分(NRS)分值≥4分，需長期口服阿片類藥物；④預計生存期≥6個月。排除標準：①有精神障礙和認知障礙者；②出院4周內(nèi)再次入院者。最終入選患者106例，其中男65例，女41例。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與干預組。對照組53例患者中男35例，女18例；年齡33～70歲，平均(48.26±14.32)歲; 肺癌28例，胰腺癌10例，胃癌7例，膽囊癌4例，肝癌2例，其他部位腫瘤2例；干預組53例患者中男30例，女性23例；年齡28～68歲，平均(45.75±14.51)歲; 肺癌24例，胰腺癌8例，胃癌6例，膽囊癌5例，肝癌5例，其他部位腫瘤5例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

建立出院患者癌痛檔案，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、住院號、出院時間、出院診斷，疼痛部位、性質(zhì)、程度，服用阿片類藥物的名稱、劑量、不良反應(yīng)等。對照組患者住院期間接受常規(guī)出院指導，發(fā)放疼痛健康教育處方，出院后1周內(nèi)常規(guī)隨訪1次，出院1個月后進行評價。干預組在對照組的基礎(chǔ)上實施延續(xù)性護理干預?？剖页闪⒀永m(xù)性護理小組，由腫瘤科醫(yī)生1名、疼痛專科護士1名、腫瘤?？谱o士1名、主管護師1名、護理師1名組成，與對照組同期進行評價。

1.2.1 疼痛公眾號： 在患者出院時，將印有科室自制的疼痛公眾號二維碼的名片發(fā)放給患者及其家屬，指導其掃描二維碼，關(guān)注公眾號。由疼痛?？谱o士管理疼痛公眾號，定期編寫癌痛知識，通過微信公眾平臺推送, 包括疼痛的基礎(chǔ)知識、疼痛認識及治療的誤區(qū)、阿片類藥物不良反應(yīng)及防治、出現(xiàn)爆發(fā)痛時的處理。拍攝小視頻，講解NRS評分方法及疼痛尺的使用，每周定期通過在公眾平臺上發(fā)送。

1.2.2 電話隨訪： 由具有較好溝通能力且?？浦R較強的疼痛?？谱o士擔任隨訪專員，對疼痛患者進行電話隨訪，一般出院后常規(guī)每7 d進行1次隨訪，根據(jù)前次隨訪情況確定下次隨訪時間。電話隨訪內(nèi)容包括患者現(xiàn)在服用的阿片類藥物的名稱、劑量、疼痛評分、不良反應(yīng)、疼痛是否影響睡眠、飲食情況等。在電話隨訪的過程中對于患者提出的問題耐心進行解答，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。對于產(chǎn)生消極情緒的患者，及時對其進行心理調(diào)適，采用鼓勵性的語言，給予精神安慰，向患者講解癌痛治療成功的案例，樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心。

1.2.3 疼痛自控方法指導： 患者出院時，由腫瘤?？谱o士向患者發(fā)放科室設(shè)計的疼痛評分表，講解表格的填寫方式。表格橫坐標包括2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、24等12個時間段，縱坐標為疼痛評分及阿片類藥物的不良反應(yīng)(惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等)?；颊呖筛鶕?jù)疼痛發(fā)生的時間及次數(shù)、服藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在對應(yīng)的時間段內(nèi)打勾，每周將表格拍成照片發(fā)送給腫瘤專科護士，將疼痛控制效果不好或不良反應(yīng)較重患者的反饋信息及時匯報給醫(yī)生，給出意見及時調(diào)整藥物的劑量。

1.2.4 疼痛電話會議： 患者出院時，由疼痛專科護士向患者解釋及介紹疼痛電話會議。它是由中國抗癌協(xié)會癌痛姑息治療專業(yè)委員會組織的一種電話視頻會議的形式?；颊呖赏ㄟ^撥打電話的形式或者網(wǎng)上觀看視頻參與到會議中。每次會議邀請國內(nèi)著名專家學者向患者講解有關(guān)于疼痛治療、認識誤區(qū)、阿片類藥物不良反應(yīng)的防治等專業(yè)知識，會議結(jié)束后留有10 min的提問時間?；颊哂幸蓡柣蛘哂龅诫y題可以及時提出，專家學者當場給予答疑或建議。疼痛電話會議針對性強，能夠全面具體地解決患者的癌痛問題，提高癌痛治療水平。隨訪專員在電話隨訪時詢問患者的意見及知識掌握的情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 服藥依從性評價： 采用中文版Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)評價患者的服藥依從性。該問卷是由Morisky等[6]研制，包括8個條目。1～7題的備選答案“是”和“否”，答“否”計1分，答“是”、計0分，其中第5題反向計分，第8題采用Likert 5級評分，即“從不”、“很少”、“有時”、“經(jīng)?！?、“總是”，依次計為1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。滿分為8分，得分越高表明患者的服藥依從性越好。

1.3.2 慢性疼痛自我效能： 采用中文版慢性疼痛自我效能量表(CPSS)評價患者的疼痛自我效能。該量表是由美國學者Anderson等研制，總量表包括疼痛管理自我效能感量表(5個條目)、軀體性自我效能感量表(9個條目)、癥狀應(yīng)對自我效能感量表(8個條目)3個分量表組成，共22個項目。采用何海燕等[7]改良的Likert 5級評分法計分，1代表完全沒有把握、2代表有兩三成把握、3代表有五成把握、4代表有七八成把握、5代表極有把握，各項目分數(shù)的累加即為分量表或總量表的得分，量表總分22～110分，分值越高代表自我效能越高。中文版總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.896，3個分量表是0.785～0.863，折半信度是0.763～0.896，重測信度是0.810～0.902，證實該量表具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組服藥依從性情況

2組患者均完成隨訪，服藥依從性評價結(jié)果顯示，干預組Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評分(7.58±0.59)分，高于對照組的(4.92±0.87)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 2組疼痛自我效能評價

2組CPSS量表感得分情況見表1。干預組CPSS量表總分和疼痛管理自我效能感、軀體性自我效能感量表、癥狀應(yīng)對自我效能感量量表得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 2組疼痛自我效能評價 分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預組患者的服藥依從性評分高于對照組患者(P<0.01)，提示采用延續(xù)性護理干預措施能提高居家癌痛患者服藥依從性。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性，強調(diào)患者在維持某種治療方案中的參與性和持續(xù)性。研究[8]顯示，癌痛的控制效果與患者的服藥依從性呈正相關(guān)。在患者住院期間，護士能夠按時發(fā)藥及指導和監(jiān)督患者服藥，因此服藥依從性較好，但出院后患者由于擔心藥物具有成癮性，擔心長期服藥后造成不良反應(yīng)等，導致不能按時按量服藥，或存在痛甚加量、痛緩減量的情況，導致患者服藥的依從性逐漸降低[9-10]，直接影響疼痛的治療效果。本研究中，科室通過建立癌痛公眾號，運用互聯(lián)網(wǎng)平臺進行健康宣教，給予患者及家屬疼痛知識宣教，強調(diào)使用止痛藥的階梯原則和個體化用藥，定時定量口服。通過電話隨訪及癌痛電話會議，定時與患者交流，及時了解患者的疼痛評分、用藥的情況及藥物不良反應(yīng)，及時糾正患者錯誤行為，改變其對阿片類藥物的錯誤認知。告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時的應(yīng)對方法，消除其恐懼心理，增加患者對癌痛治療的信心，提高患者及其家屬對癌痛的認知程度[11]，從而提高居家患者服藥依從性。

癌痛不僅影響患者的生理健康，也會對患者的情緒、生活及社會活動造成不良的影響，患者易產(chǎn)生孤獨無助、焦慮抑郁等[12]心理，這些負面情緒又會使患者對疼痛的敏感性增高，進一步加重疼痛[13]。自我效能感是個體對自己能否完成某種行為的期望，是對自身能力的評判，通過意識指導行動，激發(fā)潛力完成目標。自我效能可調(diào)節(jié)患者的心態(tài)，影響患者對疼痛的調(diào)控。多項研究[14-16]表明，疼痛自我效能感的高低與疼痛的強度呈負相關(guān)，自我效能較好的癌痛患者往往能更好地控制癌痛，減少爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù)。本研究中，延續(xù)性護理小組采用多種干預措施幫助患者進行疼痛管理，充分調(diào)動患者自身潛力，逐步達成疼痛管理目標，增加成就感。當疼痛控制在理想狀態(tài)時，患者會肯定自己的付出，更加積極地參與治療和疼痛管理，進一步提升自我效能感。

綜上所述，護理人員對癌痛患者采取延續(xù)性護理，可以提高患者的疼痛自我效能感，提升治療癌痛的依從性和積極性，從而有效控制疼痛，減輕癌癥患者的痛苦、最大限度地提高其生存質(zhì)量，達到無痛生活的目標。